большой желчный пузырь на узи что делать
УЗИ желчного пузыря выявляет камни, застой желчи и даже рак
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-zhelchnogo-puzyirya.jpg?fit=450%2C297&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-zhelchnogo-puzyirya.jpg?fit=833%2C550&ssl=1″ />
Заболевания желчного пузыря приносят много неприятных минут пациентам, при этом на начальных этапах они эффективно лечатся даже народными методами. Чтобы выявить проблему, достаточно сходить на УЗИ желчного пузыря. Это неинвазивный, эффективный и безопасный метод выявления нарушений и аномалий развития органа. Как правило, для постановки более точного диагноза процедура проводится в комплексе с исследованием печени и поджелудочной железы.
Показания к УЗИ желчного пузыря
Ультразвуковое исследование – наиболее доступный и эффективный способ диагностики заболеваний. С его помощью можно выявить практически все многообразие патологий желчевыводящей системы. Назначение на прохождение ультразвукового исследования желчного пузыря дают гастроэнтеролог или терапевт, но многие пациенты приходят на обследование самостоятельно.
узи желчного пузыря
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-zhelchnogo-puzyirya.jpg?fit=450%2C297&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-zhelchnogo-puzyirya.jpg?fit=833%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-zhelchnogo-puzyirya-833×550.jpg?resize=790%2C522″ alt=»узи желчного пузыря» width=»790″ height=»522″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-zhelchnogo-puzyirya.jpg?resize=833%2C550&ssl=1 833w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-zhelchnogo-puzyirya.jpg?resize=450%2C297&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-zhelchnogo-puzyirya.jpg?resize=768%2C507&ssl=1 768w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-zhelchnogo-puzyirya.jpg?w=1045&ssl=1 1045w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
Пройти УЗИ в обязательном порядке нужно, если есть:
Также УЗИ желчного пузыря нужно будет пройти при осуществлении контроля за состоянием больного или после хирургического вмешательства.
Гинеколог направит на процедуру при выборе и назначении оральных контрацептивов для предупреждения зачатия или в качестве гормонозаместительной терапии (противозачаточные препараты могут спровоцировать обострение некоторых заболеваний желчевыводящей системы).
Также процедура рекомендуется при комплексной диагностике новорождённых. Для более старших детей показанием к УЗИ может являться рвота, частые поносы, беспричинная потеря массы тела, плохой аппетит, боль в брюшной полости с нечётким местом расположения и др.
Что может выявить узи, при сканировании желчного пузыря
Ультразвуковое обследование незаменимо в выявлении множества заболеваний:
Однако, УЗИ не может выявить небольшие камни. На их присутствие указывает расширенная желчевыводящая протока выше места закупорки.
Врожденные патологии, видимые на УЗИ
При желчекаменной болезни
Камни и песок в желчном пузыре есть у каждого шестого человека. Развитие конкрементов увеличивается с возрастом из-за ожирения, резкого похудения, неправильной пищи. Также камни образуются при приеме цефалоспориновых антибиотиков.
В основном конкременты состоят из холестерина и кальция (билирубината, карбоната). 10% камней содержат только холестерин. На УЗИ желчного пузыря любые конкременты отлично видны, в том числе доктор видит и флотирующие камни (легкие, трассирующие в желчи). А вот их количество часто остается загадкой.
желчный пузырь камни
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/zhelchnyiy-puzyir-kamni.jpg?fit=440%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/zhelchnyiy-puzyir-kamni.jpg?fit=807%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/zhelchnyiy-puzyir-kamni-807×550.jpg?resize=790%2C538″ alt=»желчный пузырь камни» width=»790″ height=»538″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/zhelchnyiy-puzyir-kamni.jpg?resize=807%2C550&ssl=1 807w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/zhelchnyiy-puzyir-kamni.jpg?resize=440%2C300&ssl=1 440w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/zhelchnyiy-puzyir-kamni.jpg?resize=768%2C523&ssl=1 768w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/zhelchnyiy-puzyir-kamni.jpg?w=1017&ssl=1 1017w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
Сладж
Сладж — это осадок холестерина и билирубина на слизистой стенок желчного пузыря. Он возникает при голодании, спазмах (обструкции) желчевыводящих путей и при гемолитической анемии. При кровоизлиянии, скоплении гноя и отмирании тканей наблюдается картина, схожая с наличием сладжа. Поэтому, если доктор подозревает такие проблемы, проводится дополнительная диагностика, в первую очередь нужно будет сдать кровь..
УЗИ при остром и хроническом холецистите
Этот диагноз связан с воспаление желчного пузыря и является спутником желчекаменной болезни в 20% случаев. Болезнь связана с закупоркой протоков камнями и присоединением инфекции. У большинства пациентов при холецистите заметно утолщены стенки органа. Симптом Мерфи (боль при надавливании датчиком) — положительный.
В диагностике острого холецистита часто используют доплеровское сканирование артерии желчника — кровоток будет повышен. С помощью УЗИ желчного также выявляются осложнения острого холецистита — эмпиема желчного пузыря, перфорация (разрыв), свищ и гангрена органа, эмфизематозный и геморрагический холецистит.
При хроническом холецистите врач видит утолщенную стенку пузыря с нечеткими контурами.
Полипы желчного пузыря
УЗИ желчного пузыря выявляет 2 типа полипов — аденоматозные и холестериновые. Особенно опасные аденоматозные, так как они могут перерождаться в рак. Полипы желчника не дают симптомов и выявляются только УЗ-методом. Полипы до 1 см сразу же стявятся под подозрение на озлокачествление, поэтому требуют серии повторных УЗИ (через 3 месяца и полгода) с динамикой роста новообразования. Полипы от 1 см удаляют, независимо от их типа, так как идентифицировать холестериновый полип от аденоматозного сложно.
УЗИ желчного пузыря при подозрении на рак
Чаще всего поражает орган – аденокарцинома. Считается что ее причина — желчекаменная болезнь, так как она выявляется параллельно с онкологией у 80% пациентов. В группе риска женщины старше 70 лет. Выглядит раковая опухоль как подпеченочное образование, совместно отмечаются утолщение стенок желчника, камни, полипы, поражение лимфатических узлов.
ПРи подозрении на патологию нужно сдать анализы на онкомаркеры.
Как подготовиться к процедуре
Подготовка к УЗИ желчного пузыря не представляет собой ничего сложного. Главное, выполнить два обязательных условия – очищенный кишечник без скопления газов и последний приём пищи и напитков за 7-8 часов до процедуры, чтобы дать время желчному пузырю наполниться желчью.
Для успешной подготовки к УЗИ и наиболее точных его результатов необходимо следовать специальной диете. За 2-3 дня до обследования придется:
В пищу рекомендуется употреблять творог (невысокой жирности), рыбу (вареную или приготовленную на пару), говядину или мясо курицы, каши на воде.
Главное требование – проведение процедуры строго натощак. Если УЗИ назначено на утреннее время, завтракать и даже пить воду нельзя, если на послеобеденное время – разрешается легкий утренний перекус (последний приём пищи должен быть за 7-8 часов до процедуры).
Грудным младенцам сделайте паузу в кормлении. Прекратить кормление нужно за 3-3,5 часа до процедуры.
Подготовка к функциональному УЗИ с пищевой нагрузкой
Такое обследование назначается, если доктор хочет проследить качество выработки и движения желчи по желчным путям. Обследование очень информативно и ему нет альтернативы.
Если назначено функциональное УЗИ с пищевой нагрузкой, то все рекомендации по подготовке сохраняются. Дополнительно пациенту необходимо принести, так называемый, желчегонный завтрак: 200-300 мл сливок, сметаны или творога (20-25% жирности) и 2-3 яйца (вареных или сырых). Специалист осмотрит желчный пузырь до еды, затем после завтрака, когда желчь начнет активно вырабатываться и перемещаться.
Как проводится исследование
Гастроэнтеролог может направить на два вида УЗИ желчного пузыря: простое и функциональное. Процедуры будут несколько различаться и по длительности, и по методике обследования, и по результатам.
Простое УЗИ желчного пузыря
Для исследования применяется ультразвуковой наружный датчик, поэтому процедура совершенно безболезненная и безопасная. Пациент ложится на кушетку спиной и оголяет живот. На исследуемый участок тела врач наносит специальный проводящий гель, чтобы улучшить контакт кожи с датчиком и проходимость ультразвуковых волн вглубь тканей.
Если полноценному обследованию желчного пузыря мешают петли кишечника, врач попросит пациента глубоко вдохнуть с задержкой дыхания, лечь на левый бок или занять коленно-локтевую позу. Также пациента могут попросить встать и несколько раз наклониться вперед, чтобы была возможность выявить камни и песок в пузыре.
Функциональное УЗИ желчного пузыря — эхохолесцинтиграфия
Такой вид исследования ещё называется динамической эхохолесцинтиграфией. Он позволяет оценить не только норму желчного пузыря, но и проверить его сократительную функцию.
Изначально проводится обыкновенное исследование натощак. После этого пациенту необходимо съесть желчегонный завтрак, включающий 2 яичных желтка (вареные или сырые), 200-300 г сметаны, творога или сливок. Затем исследование повторяют три раза (спустя 5, 10 и 15 минут) для функциональной оценки органа и его протоков.
УЗИ желчных протоков при удалённом желчном пузыре (динамическая эхохоледохография)
Изначально специалист проводит обыкновенное УЗИ. После этого пациент принимает некоторую пищевую нагрузку – раствор сорбита. Спустя 30 минут и 1 час проводится повтор процедуры.
Расшифровка УЗИ желчного пузыря
Желчный пузырь находится в нижней части правой доли печени. Орган в нормальном состоянии имеет грушевидную (эллиптическую) форму. Состоит из 3-х отделов: дна, тела и шейки. У желчного пузыря без патологий ровная гладкая стенка толщиной до3 мм. Длина органа — до 10, ширина – до 3 см.
УЗИ желчного пузыря
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/UZI-zhelchnogo-puzyirya.jpg?fit=404%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/UZI-zhelchnogo-puzyirya.jpg?fit=741%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/UZI-zhelchnogo-puzyirya-741×550.jpg?resize=741%2C550″ alt=»УЗИ желчного пузыря» width=»741″ height=»550″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/UZI-zhelchnogo-puzyirya.jpg?resize=741%2C550&ssl=1 741w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/UZI-zhelchnogo-puzyirya.jpg?resize=404%2C300&ssl=1 404w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/UZI-zhelchnogo-puzyirya.jpg?resize=768%2C570&ssl=1 768w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/UZI-zhelchnogo-puzyirya.jpg?w=926&ssl=1 926w» sizes=»(max-width: 741px) 100vw, 741px» data-recalc-dims=»1″ />
Орган имеет простое строение. Шейка желчника переходит в желчный проток, впадающий в печеночный проток. Соединение протока желчного пузыря с общим печеночным протоком преобразуется в общий желчный проток. Общий проток выходит из ворот печени и пересекая толщу желудочно-двенадцатиперстной связки проходит к задней стенке двенадцатиперстной кишки. Далее он попадает в головку поджелудочной железы, где протоки двух органов соединяются. Далее объединенные протоки открываются благодаря Фатерову соску на внутренней стенке нижнего отдела двенадцатиперстной кишки.
Объем желчника у взрослого человека до 50 мл. При деформации (перерастяжении органа) образуются складки слизистой желчного пузыря вогнутые вовнутрь. Исследование предусматривает оценку нескольких главных параметров, таких как форма, размер органа, толщина его стенок, объём желчи, наличие патологических включений и т.д.
Норма показателей желчного пузыря
Нормальные показатели взрослого человека выглядят следующим образом:
Холестаз: симптомы и лечение холестатического синдрома
Холестаз – клинико-лабораторный синдром, при котором нарушена выработка желчи или полностью либо частично блокирован ее отток в двенадцатиперстную кишку.
Состояние может быть вызвано различными заболеваниями. Оно характеризуется накоплением в крови выводимых с желчью веществ, что сопровождается кожным зудом, слабостью, желтухой и другими проявлениями.
Диагностика патологии основана преимущественно на данных анализов, а также инструментальных методов исследования.
Лечение холестатического синдрома включает прием медикаментов, диету и в ряде случаев хирургическое вмешательство на органах печени и желчевыводящих путей.
Распространенность и особенности холестаза
По данным статистики, этой патологией страдает 1 человек на 10 тысяч населения планеты в год. При этом около 50-70% людей с заболеваниями печени и желчных путей (даже пролеченных ранее) может столкнуться в той или иной степени с холестазом в разные периоды жизни.
Большая часть заболевших мужского пола, в возрасте старше 40 лет. Среди беременных женщин состояние выявляется от 0,2 до 27% среди обследованных, в зависимости от региона и дополнительных заболеваний и состояний.
Причины и виды холестатического синдрома
Существует две основные формы патологии – внепеченочная и внутрипеченочная. Первая развивается в случае полной или частичной закупорки желчных протоков, чаще всего камнями при желчнокаменной болезни и холедохолитиазе, а также при опухоли органов гепатобилиарной системы, дисфункции сфинктера Одди, описторхоза, врожденных аномалий желчевыводящих путей.
Внутрипеченочный холестаз – следствие заболеваний гепатоцеллюлярной системы, таких как гепатиты вирусного, алкогольного и медикаментозного происхождения, жировая болезнь печени (довольно частая патология современного человека, поражающая до 20% людей и более, в зависимости от возраста и массы тела) и ее аутоиммунные поражения, дефекты внутрипеченочных протоков.
Среди частых причин патологии также врожденные метаболические нарушения (галактоземия, муковисцидоз и другие), саркоидоз, изменения гормонального фона, например, при беременности.
Проявления застоя желчи
Холестаз у беременных женщин и детей
Отдельного внимания заслуживают такие формы патологии, как холестаз во время вынашивания плода и в детском возрасте. В этих случаях механизм развития нарушений и симптомы имеют свои особенности.
Проявления холестаза у беременных наблюдаются в третьем триместре. Кожный зуд может быть ярко выраженным или практически не доставлять дискомфорта. Расчесы чаще отмечаются на руках, голенях, предплечьях. Желтуха встречается лишь у одной из десяти женщин и, как правило, проходит самостоятельно через две недели после родов. Однако при выраженной желтухе и раннем начале (до 25-27-й недели беременности) может повышать риск осложнений в родах.
Детский холестаз может наблюдаться как с первых месяцев жизни, так и появиться в более старшем возрасте. В младенчестве чаще встречаются внутрипеченочный холестатический синдром, вызванный врожденными метаболическими нарушениями, идиопатический неонатальный гепатит и пороки развития желчных протоков. Причинами холестаза могут быть также инфекции, токсические поражения органов, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли поджелудочной железы, паразитарные поражения, склерозирующий холангит.
Опасность холестаза в том, что он развивается у детей в скрытой форме. Симптоматика зависит от возраста, в котором проявилось заболевание, и особенностей организма.
Диагностика патологии
Диагностику и лечение синдрома холестаза проводит врач-гастроэнтеролог. Некоторые пациенты ошибочно консультируются с дерматологом, акцентируя внимание только на кожном зуде и не принимая во внимание прочие симптомы.
Заподозрить патологию врачу позволяют беседа с больным, внешний осмотр кожи и слизистых пациента. Пальпация и перкуссия часто позволяют выявить увеличение печени в размерах, болезненные области. Нередко холестатический синдром протекает почти бессимптомно, и на его наличие указывают только лабораторные анализы. Они заключаются в определении уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов и желчных кислот в крови, желчных пигментов в моче.
Для общего анализа крови при холестазе характерны анемия, лейкоцитоз, завышенные значения СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия (за счет прямого (конъюгированного) билирубина), гиперлипидемия, повышение активности ферментов, таких как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). Обнаружение антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам позволяет заподозрить аутоиммунное поражение печени как возможную причину холестаза.
Инструментальная диагностика холестаза предполагает ультразвуковое и рентгеновское исследования органов брюшной полости, гастро- и дуоденоскопию, магнитно-резонансную или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагноз может быть установлен на любом этапе, даже просто после выполнения лабораторных анализов и УЗИ, не все вышеперечисленные исследования обязательно потребуются для диагностики.
Если результаты проведенных обследований сомнительны, то прибегают к биопсии печени (которая также может быть назначена на любом этапе диагностического поиска).
Лечение холестаза
Первая мера при выявлении холестаза или подозрении на него – коррекция питания. Особенностью такой диеты является замена животных жиров на растительные. Рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, выбирать нежирные сорта мяса и виды молочных продуктов. Полезны также каши на основе злаковых культур. Нужно ограничить жареные, копченые и острые продукты. Следует полностью отказаться от спиртного, крепкого кофе и чая.
Лечение беременных осложняется рисками для плода при применении лекарств, потому для уменьшения симптоматики прибегают в первую очередь к простым и безопасным средствам – маски из овсяных хлопьев, отвар ромашки, использованию детского крема.
Холодная вода и сон в прохладном помещении облегчают кожный зуд. Однако при его усилении врачом могут быть назначены препараты желчных кислот, разрешенные к применению у беременных (в частности – урсодезоксихолевая кислота). Эти препараты определены американской Food and Drug Administration (FDA) на основании проведенных клинических исследований. Препараты, по которым накоплено достаточно данных о применении их у беременных, отнесены данной организацией к соответствующей группе (категории действия на плод).
Для успешного лечения холестаза у детей важно своевременно установить причину данного синдрома. Часто одними лекарствами патологию у этой группы больных не вылечить, тогда проводят хирургическую операцию.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках. ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболев
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.
ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Она занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [8].
В развитых странах ЖКБ выявляется в среднем у 10–15% взрослого населения. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12%.
У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Среди детей частота выявления ЖКБ составляет около 5%. В зависимости от химического состава выделяют
3 типа желчных камней — холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), черные пигментные и коричневые пигментные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре, а коричневые — в желчных протоках. Распространенность этих типов камней во многом зависит от страны. В Европе и в России в 80 — 90% у больных встречаются холестериновые камни.
Этиология
ЖКБ — многофакторное заболевание. Для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование и длительное действие 3 факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.
Перенасыщение желчи холестерином. Этот фактор обусловлен избыточной его продукцией или дефицитом желчных кислот. Имеет значение и наследственная предрасположенность. Риск образования желчных камней в 2–4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. Важным фактором риска развития холелитиаза является избыточная масса тела. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина в желчь. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина увеличивает его уровень в желчи. Пища с низким содержанием волокон замедляет кишечный транзит, это, в свою очередь, способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи.
Использование пероральных контрацептивов приводит к усилению литогенных свойств желчи. У женщин, использующих противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза. На литогенные свойства желчи влияет прием и других препаратов. Так, клофибрат увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатином) у больных акромегалией приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных камней у 13–60% пациентов [1, 2].
Течение ряда заболеваний сопровождается холелитиазом. При циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. При ПБЦ камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются у 39% больных. Высказывается мнение, что лица с HbsAg имеют повышенный риск образования желчных камней. Заболевания тонкой кишки с локализацией патологического процесса в терминальном отделе приводят к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и, как следствие, к дисхолии. Так, при болезни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой кишки частота камнеобразования достигает 26,4%. При этом нет различия в частоте формирования желчных камней между мужчинами и женщинами, а также характерной для ЖКБ возрастной зависимости [14]. На степень риска камнеобразования влияют локализация и обширность резекции тонкой кишки по поводу различных заболеваний. Субтотальная и тотальная гемиколэктомия также увеличивает риск образования желчных камней. При синдроме нарушенного всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, резекции тонкой кишки, болезнь Крона и др.) изменяются все основные виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот, что способствует камнеобразованию.
Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации. Матрицей для камнеобразования являются белки желчи, кристаллы холестерина или билирубина. Одним из наиболее значимых и идентифицированных пронуклеаторов является муцин-гликопротеиновый гель. Следует отметить, что в норме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, однако его секреция повышается при наличии литогенной желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, кроме муцина относят N-аминопептидазу, кислый α1-гликопротеин, иммуноглобулины, фосфолипазу С; к антинуклеаторам — аспирин и другие НПВС. Аполипопротеины А1 и А2 замедляют осаждение холестерина. При этом похудание сопровождается увеличением содержания муцина и кальция в пузырной желчи и тем самым способствует образованию желчных камней.
Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и др.). В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания слизистой оболочкой Na+, Cl-, HCO-. В то же время стенка желчного пузыря фактически непроницаема для билирубина, холестерина и желчных кислот, в результате чего происходит сгущение желчи и концентрация ее основных компонентов увеличивается в 5–10 раз. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря осуществляется постоянное опорожнение его содержимого, в том числе и от билиарного сладжа (БС), способного спровоцировать образование желчных камней. Застой желчи в желчном пузыре при сохраненной его концентрационной функции значительно увеличивает риск камнеобразования. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, а также уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности, что отмечается при хроническом и ксантогранулематозном холецистите, холестерозе желчного пузыря. С возрастом снижается чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря к различным стимуляторам, в том числе и к холецистокинину.
Патогенез формирования холестериновых камней
Перенасыщение желчи холестерином — результат нарушения сложных биохимических процессов, основными из которых является усиление активности гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА- редуктаза), приводящее к увеличению синтеза холестерина, или снижение активности холестерин-7α-гидроксилазы, приводящее к уменьшению синтеза желчных кислот. Эти 2 фермента считаются ключевыми в билиарном литогенезе. Холестерин не растворим в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии. При перенасыщении желчи холестерином весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны, легко агрегируются, и такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина [11], создавая основу для формирования различных вариантов БС. В состав БС кроме кристаллов моногидрата холестерина могут входить соли кальция — билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция, муцин-гликопротеиновый гель и другие компоненты. При сохранении условий для холелитиаза со временем формируются желчные камни. Темпы роста конкрементов составляют 3–5 мм в год, а в отдельных случаях и больше.
Классификация ЖКБ
Широкое распространение ультразвукового метода исследования (УЗИ) способствовало выявлению ЖКБ на ранней, предкаменной, стадии. Однако практического применения эти достижения клинической гастроэнтерологии, к сожалению, не нашли. Одной из причин является отсутствие клинической классификации, в которой выделялись бы начальные стадии заболевания.
Первая, наиболее значимая попытка выделить начальные стадии заболевания была предпринята в классификации ЖКБ, предложенной еще в 1974 г. D. M. Small, в которой 3 из 5 стадий можно было обозначить как предкаменные [5]. Однако классификация из-за своей сложности не получила применения в клинике и имела больше теоретическое, чем практическое значение.
Более удобная для клинического применения классификация ЖКБ была предложена Х. Х. Мансуровым в 1982 г. [4]. В клиническом периоде ЖКБ, в котором автор выделил 3 стадии, ее начальная стадия обозначена автором как физико-химическая. Однако для выявления этой стадии необходимо проведение биохимического и микроскопического исследования желчи.
Другие, заслуживающие внимания классификации ЖКБ отражали лишь особенности клинического течения заболевания [2, 3].
В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания [5].
I стадия — начальная, или предкаменная:
II стадия — формирование желчных камней:
III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
IV стадия — стадия осложнения.
Выявление ЖКБ на ее начальной стадии — формирования БС — предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания для различных видов консервативной терапии или хирургического лечения. На III стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).
Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы следующие варианты диагнозов: желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.
Клиника
Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб. В ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Классическим симптомом ЖКБ является желчная колика. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи.
В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики [8]:
Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.
Диагностика
Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.
Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев выявляется повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23–25% — ЩФ, ГГТП, в 45–50% повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят в норму. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС [7]. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТУС) выявляет конкременты в желчном пузыре в 90–98% и холедохолитиаз в 40–70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.
Ультразвуковым критерием диагностики камней в желчном пузыре является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня.
Рентгеновские методы отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80–85%, а внутривенной — 50–60%.
Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод, с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является во многих странах «золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецистолитиаза (ХЛ). Важно отметить, что ЭРХПГ может применяться не только с диагностическими, но и с лечебными целями (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др.). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить.
Диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза составляет 79–98%. Ложноотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру конкрементами, а также рентгенонегативными камнями.
При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие, как острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечения, травмы холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (
А. А. Ильченко, доктор медицинских наук
НИИ гастроэнтерологии, Москва