большеберцовый синдром что это
Большеберцовый синдром
Причины большеберцового синдрома (другое название — медиальный тибиальный стресс-синдром (MTSS)) до сих пор остаются предметом дебатов.
Однако он является общепризнанным клиническим состоянием, для которого характерны различные симптомы и признаки, ранее считавшиеся симптомами стрессовых переломов, компартмент-синдрома глубокого заднего фасциального футляра и периостита большеберцовой кости.
MTSS считается наиболее часто диагностируемым синдромом, связанным с интенсивными физическими нагрузками. Большеберцовый синдром вызван стрессовыми изменениями фасции, надкостницы и костной ткани вдоль задне-внутренней поверхности большеберцовой кости.
С чисто анатомической точки зрения и камбаловидная мышца, и длинный сгибатель пальцев, и глубокая фасция голени прикрепляются к большеберцовой кости как раз там, где у пациентов с большеберцовым синдромом локализуется болевой синдром.
Исследования показали, что у спортсменов с большеберцовым синдромом имеет место снижение костной плотности в этой зоне большеберцовой кости по сравнению со спортсменами, не имеющими таких жалоб, или людей, вообще не занимающихся спортом. Кроме того, при последующем лечении плотность большеберцовой кости у этих спортсменов восстанавливалась.
Классическая клиническая картина при медиальном тибиальном стресс-синдроме (большеберцовом синдроме) это мучительная боль вдоль внутреннего края средней и нижней трети большеберцовой кости, усиливающаяся при физической нагрузке и частично исчезающая в состоянии покоя.
Характер дискомфортных ощущений может быть различным и варьироваться от тупой ноющей боли до интенсивных болевых ощущений, которые нередко усиливаются после физической нагрузки. Провоцирующим фактором могут стать беговые тренировки в закрытом помещении по наклонному покрытию. При осмотре обнаруживается достаточно выраженная болезненность вдоль задне-внутреннего края большеберцовой кости. Иногда в этой же области определяется уплотнение тканей.
Рентгенография назначается для исключения других причин болевого синдрома в области большеберцовой кости.
На сцинтиграммах может отмечаться линейное усиление захвата изотопа вдоль задне-внутреннего края большеберцовой кости на протяжении около одной трети длинны кости. Картина периостита в области фасциального прикрепления камбаловидной мышцы более четко может быть видна на МР-томограммах.
Консервативное лечение может быть вполне себе эффективно и обычно заключается в отказе на некоторое время от физических нагрузок с последующим постепенным возобновлением физической активности. Другие методы лечения, включающие растяжение и укрепление мышц, теплые ванны и аппликации льда, иммобилизацию, локальные инъекции кортикостероидов и тейпирование, могут принести временный эффект. У пациентов с плоскостопием может быть эффективно ортезирование стопы. Одним из многообещающих и инновационных методов лечения большеберцового синдрома является экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ).
Роль хирургии в лечении медиального тибиального стресс-синдрома остается предметом споров.
Операция может быть эффективна только при соответствующем строгом отборе пациентов и подробном разъяснении им сути их заболевания и задач хирургического лечения.
Фасциотомию мы предлагаем только в случаях неэффективности проводимого и тщательно контролируемого консервативного лечения, а также пациентам, которые готовы поставить точку в своей спортивной карьере. Мы подробно обсуждаем с каждым все риски и ожидаемую пользу от предстоящего оперативного вмешательства, позволяя пациенту самому принять решение, какому методу лечения он желает отдать предпочтение.
Операция заключается в рассечении фасции по задне-внутренней поверхности голени.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Болезнь Осгуда-Шляттера
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Среди большого количества остеохондропатий самой парадоксальной является болезнь Осгуда-Шляттера. Синдром бугристости большеберцовой кости, связанный с чрезмерными физическими нагрузками, встречается только в подростковом и юношеском возрасте. В большинстве случаев патология разрешается спонтанно, по окончанию роста костей. Однако до этого времени пациенту необходимо обеспечить соответствующее лечение и грамотную реабилитацию.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 07 Июня 2021 года
Дата проверки: 17 Июня 2021 года
Содержание статьи
Причины возникновения болезни Осгуда-Шляттера
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости обуславливается незрелостью костной ткани растущих структур скелета. В большинстве случаев синдром развивается у подростков 10-15-18 лет, активно занимающихся спортом (хоккеем, футболом, баскетболом, фигурным катанием, гимнастикой, волейболом и пр.). Для взрослых болезнь Осгуда-Шляттера не характерна.
Основная причина патологического состояния — чрезмерное растяжение и надрыв сухожилия коленной чашечки в области эпифиза (конечного отдела) большеберцовой кости. Подобную травму может спровоцировать падение или часто повторяющаяся микротравматизация, связанная с физическими нагрузками.
Симптомы остеохондропатии бугристости большеберцовой кости
Самые типичные проявления синдрома: отечность и болезненность, локализующиеся чуть ниже надколенника. Боль, возникающая чаще только в одном колене, усиливается после физических нагрузок и утихает в состоянии покоя. При пальпации определяется напряженность близлежащих мышц и выраженное увеличение апофиза (окостеневшего бугристого отростка, расположенного рядом с эпифизом большеберцовой кости). Если в патологический процесс вовлекается суставной хрящ, пациенты жалуются на нарушение двигательной функции коленного сустава. Системные осложнения при болезни Осгуда-Шляттера отсутствуют.
Стадии остеохондропатии
Дистрофически-некротический процесс в зоне бугристости большеберцовой кости условно подразделяется на 5 стадий:
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании комплексных обследований. Они включают:
Самым высокочувствительным способом выявления патологических изменений апофиза в быстрорастущих костных структурах признана магнитно-резонансная томография. Безопасное и атравматичное исследование дает объективную оценку состоянию близлежащих мягкотканных и хрящевых структур, выявляет ранние бессимптомные трансформации, невидимые на рентгене, позволяет выбрать самый оптимальный метод лечения и проанализировать его результаты.
Передний большеберцовый синдром
Передний большеберцовый синдром — это собирательный термин, описывающий боль вдоль передней поверхности голени вследствие разных причин, например уплощения свода стопы, тендинита, синдрома переднего фасциального ложа голени или усталостного перелома костей голени. Для выявления точной причины болезни необходима консультация опытного врача.
Уплощение свода стопы
Уплощение продольного свода стопы приводит к расхождению костей предплюсны. При этом удерживатель разгибателей натягивается и начинает давить на сухожилия передней группы мышц голени, что вызывает боль в ее нижней трети.
Тендинит
Воспаление может возникать в любом сухожилии, пересекающем голеностопный сустав, но чаше всего страдает сухожилие задней большеберцовой мышцы. К этому предрасполагает бег по неровной поверхности или насыпи, во время которого одна стопа постоянно оказывается в положении пронации. Однократная чрезмерная пронация стопы также может вызвать тендинит.
Синдром переднего фасциального ложа голени
Фасция голени, прикрепляясь к большеберцовой и малоберцовой костям, образует прочный футляр, в котором лежат передняя группа мышц, глубокий малоберцовый нерв, передняя большеберцовая артерия и передние большеберцовые вены. При отеке мышц, вызванном травмой голени, давление в переднем фасциальном ложе повышается и возникают боль и чувство онемения, отдающие в стопу.
Усталостные переломы
Усталостные переломы представляют собой нарушение целости костей в результате длительно действующей высокой нагрузки. В спорте они встречаются в основном у бегунов. При переднем большеберцовом синдроме переломам предшествует реакция надкостницы с медиальной стороны большеберцовой кости — так называемый периостит большеберцовой кости, — что проявляется болью в голени. Снять боль с помощью повязок в этом случае не удастся — для исчезновения симптомов спортсмену потребуется около полутора месяцев отдыха.
Повязки при переднем большеберцовом синдроме
Существует ряд методов, помогающих при боли в голени, выбирать между которыми обычно приходится эмпирическим путем. Если боль вызвана уплощением продольного свода стопы, спортсмену может помочь простая повязка на свод стопы в сочетании с 2—3 круговыми полосками, наложенными на дистальную часть голени для разгрузки удерживателя разгибателей (рис. 2.23). Закрытая плетеная повязка, ограничивающая пронацию стопы, помогает при тендините задней большеберцовой мышцы. Спортсмены также отмечают высокий эффект от компрессионных повязок на голень (рис. 2.24). При синдроме переднего фасциального ложа голени или усталостных переломах повязки не помогают.
Повязка при переднем большеберцовом синдроме, вызванном уплощением продольного свода стопы. Она представляет собой сочетание простой повязки на свод стопы с повязкой, разгружающей удерживатели разгибателей.
Наложение повязки на переднюю поверхность голени при переднем большеберцовом синдроме. Сначала накладывают проксимальные и дистальные (А), а также медиальные и латеральные (Б) якорные полоски. Затем полоски лейкопластыря накладывают косо: от медиальной к латеральной стороне (В) и от латеральной к медиальной стороне (Г), крест-накрест. После того как передняя поверхность голени полностью закрыта (Д), накладывают фиксирующие полоски с медиальной и латеральной стороны (Ж).
Упражнения при переднем большеберцовом синдроме
Помогают упражнения для растяжки и укрепления мышц, действующих на голеностопный сустав, а также упражнения для продольного свода стопы. Спортсмен должен в одинаковой степени укреплять переднюю и заднюю группу мышц голени, а также использовать качественную обувь.
Растяжка икроножной мышцы с помощью полотенца. Спортсмен должен привести стопу в положение тыльного сгибания, после чего тянуть за концы полотенца для растягивания мышцы. Во время растяжки нейтральное положение стопы следует чередовать с ее супинацией (Б) и пронацией (В). Затем, для растяжки камбаловидной мышцы, упражнение повторяют с согнутой в коленном суставе ногой, свисающей с края стола. Г. Растягивать переднюю группу мышц голени можно без дополнительных приспособлений, придав стопе положение подошвенного сгибания.
Упражнения для укрепления мышц голени с использованием резинового эспандера. А. Супинация стопы. Б. Пронация стопы. В. Подошвенное сгибание стопы. Г. Тыльное сгибание стопы. Д. Для изолированного укрепления камбаловидной мышцы подошвенное сгибание стопы повторяют, согнув ногу в коленном суставе на 90°
Ортопедические стельки — вставки в обувь, предназначенные для восстановления нормальной биомеханики стопы.
Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы
Этот синдром является причиной патологии медиальной части заднего отдела стопы, часто просмотренной и неправильно диагностированной, особенно на ранних стадиях. Это является прямым результатом потери функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Хроническое воспаление ведет к дегенерации и растяжению сухожилия с формированием интерстициального отека, истончением и хроническим повреждением сухожилия. При отсутствии лечения все это ведет к нарушению выравнивания заднего и среднего отделов стопы с пронацией пятки, плантафлексии тарана, подвывиху в таранно-ладьевидном суставе и как результат формирование односторонней плоской стопы.
Задняя большеберцовая мышца активна в течение фазы опоры, включается сразу после контакта пятки с опорой и быстро прекращает сокращаться после поднятия пятки. Ее брюшко начинается глубоко внутри задней части нижней конечности, сухожилие следует вниз до задней части медиальной лодыжки, где находится кпереди от сухожилия длинного сгибателя пальцев, заднего большеберцового нейрососудистого пучка (задняя б/б артерия, вена и нерв) и сухожилия сгибателя большого пальца. Все эти структуры ограничиваются удерживателем сгибателей возле медиальной лодыжки. Сухожилие задней б/б мышцы проходит в борозде позади и ниже медиальной лодыжки, разделяясь на 3 части у медиальной стороны тарана. Передняя часть прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, средняя часть продолжается в плантарную тарзальную область и прикрепляется к плантарной части клиновидных костей, кубовидной и в основании 2, 3 и 4 метатарзальных костей. Задняя часть внедряется как пучок в переднюю часть нижней пяточно-ладьевидной связки. Медиальная лодыжка работает как многороликовый блок, позволяя сухожилию задней б/б мышцы изменять направление тяги, и эти точки прикрепления обеспечивают супинацию заднего и среднего отделов стопы во время переноса веса, в то время как происходит стабилизация арочной конструкции среднего отдела.
Таким образом, задняя б/б мышца действует как первичный стабилизатор против вальгуса заднего отдела, отведения переднего отдела и как антагонист малоберцовых мышц, особенно короткой малоберцовой.
Этиология
Причины неясны, ассоциируются со следующими условиями:
Патология
Представление о дисфункции можно разделить на 4 стадии:
Клиническая картина
Чаще страдают женщины старше 40 лет и более молодые атлеты.
Диагноз и диффдиагноз
Целостность сухожилия задней б/б мышцы оценивается пальпаторно, когда пациент активно осуществляет подошвенную флексию и приводит стопу, а врач прикладывает отводящую силу к переднему отделу стопы. Важно определить точный участок повреждения внутри сухожилия и сравнить со здоровой стопой. Прямое давление вдоль хода сухожилия может выявить боль, активная инверсия стопы против сопротивления может выявить снижение силы задней бб мышцы. Если произошло частичное повреждение сухожилия, это можно пропальпировать.
Если сухожилие повреждено полностью, сухожилие не будет пальпироваться вдоль своего нормального ложа, пациент не может произвести инверсию стопы против сопротивления.
Частичное или полное повреждение вследствие травмы сопровождается различными болями в области бугристости ладьевидной кости. Повреждения вследствие чрезмерных нагрузок и дегенерация сухожилия проявляются болью дистальнее медиальной лодыжки.
МРТ наиболее полезный метод исследования сухожилий вокруг голеностопного сустава и выявления повреждений. Другие диагностические тесты включают сканирование костей и введение радиоконтрастного вещества в сухожильное влагалище.
Ранняя диагностика не улучшается прямой рентгенограммой, тем не менее, обзор стопы покажет степень структурных изменений в 3-й стадии. Стандартная передне-задняя рентгенограмма показывает увеличение угла между продольной осью таранной кости и продольной осью пяточной кости, отведение переднего отдела стопы и смещение 2-й плюсневой кости. Длинная ось переднего отдела стопы больше не делит пополам угол заднего отдела стопы. В норме линейная связь между тараном, ладьей, медиальной клиновидной и первой плюсневой потеряна на боковой рентгенограмме. Если ситуация прогрессирует, то проявляется остеоартрит 1-го плюснефалангового сустава, вторичный по отношению к hallux limitus.
Диффдиагноз должен исключить:
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение: нпвп, ультразвук, тэйпирование заднего отдела стопы в положении инверсии для уменьшения натяжения в сухожилия.
ЛФК направлена на усиление задней б/б мышцы. В более тяжелых случаях требуется иммобилизация стопы в инвертированной позиции в гипсовой повязке до колена на несколько недель.
Стероидная терапия не применяется из-за вероятности повреждения уже ослабленного сухожилия.
Хирургическое лечение
Синовэктомия, укрепление в месте прикрепления сухожилия или перенос длинного сгибателя пальцев показаны в более тяжелых случаях, характеризующихся удлинением сухожилия.
Тяжелые случаи с полным повреждением или фиброзом сухожилия лечатся пересадкой длинного сгибателя пальцев, укорочением связок и таранно-ладьевидной капсулы, хирургическим расширением костного канала под внутренней лодыжкой. Артродез суставов заднего отдела стопы, например между тараном и пяточной костью, подтаранный артродез, таранно-ладьевидное слияние или комбинированный таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный артродез может быть показан в поздних стадиях с болевым синдромом в латеральной части заднего отдела стопы.
Результаты корригирующей хирургии не всегда прямые. Процедура требует длительного периода восстановления, реабилитации, упражнений. Величину постоперативной коррекции плановальгуса в градусах точно предсказать трудно, тем не менее, можно ожидать увеличение стабильности в период опоры. Остеоартроз суставов в заднем отделе стопы развивается через длительное время, т.к. нарушается нормальное выравнивание в суставах из-за артродеза, восстановленное сухожилие может в будущем ослабнуть с возвратом дооперационных симптомов.
Большеберцовый синдром что это
Мышцы голени разделяются на переднюю, наружную и заднюю группу.
Рис. 1. Передняя группа мышц голени
• Наружная группа мышц голени, малоберцовые мышцы.
Длинная малоберцовая мышца идет от малоберцовой кости и от межкостной мембраны, проходит под наружной лодыжкой и крепится к 1 клиновидной кости и плюсневым костям по подошвенной поверхности. Короткая малоберцовая мышца идет от малоберцовой кости к 5 плюсневой кости. Длинная малоберцовая мышца превосходит в силе короткую малоберцовую мышцу в 2 раза. Обе малоберцовые мышцы выполняют функцию эверторов и пронаторов. При ходьбе в период переноса происходит нарастание активности малоберцовой мышцы перед контактом с опорой, что вызывает эверсию заднего отдела стопы. В фазу переднего толчка малоберцовая мышца пронирует стопу и предотвращает ее супинацию. В фазу опоры на всю стопу обе малоберцовые мышцы участвуют в сгибании голени на фиксированной стопе. Обе малоберцовые мышцы контролируют устойчивость тела в стоянии и ходьбе. Нарушение устойчивости тела вызывает рост активности малоберцовых мышц.
Рис. 2. Наружная группа мышц голени
• Задняя группа мышц голени.
Трехглавая мышца состоит из трех головок. Внутренняя и наружная головки образуют икроножную мышцу, которые начинаются от внутренних и наружных мыщелков бедренной кости. Глубокая головка или камбаловидная мышца идет от подколенной линии большеберцовой кости. Все три головки сливаются в единое ахиллово сухожилие, которое крепится к бугру пяточной кости. Камбаловидная мышца в полтора раза сильнее, чем обе головки икроножной мышцы. Трехглавая мышца является основным сгибателем стопы в голеностопном суставе. При ходьбе в фазу переднего толчка мышца сокращается в эксцентрическом режиме, ограничивает разгибание голеностопа и стабилизирует его. В фазу заднего толчка мышца имеет максимальную активность и осуществляет отталкивание ноги от опоры. Сокращение мышцы обеспечивает подъем тела вверх и движение вперед. Длинный сгибатель большого пальца начинается от малоберцовой кости и идет к основной фаланге большого пальца. Мышца делает сгибание большого пальца и стопы. Длинный сгибатель пальцев идет от большеберцовой кости к 1 фаланге 2-3-4-5 пальцев. Мышца делает подошвенное сгибание пальцев.
Рис. 3. Задняя группа мышц голени
Задняя большеберцовая мышца идет от межкостной мембраны, проходит под медиальным мыщелком, прикрепляется к ладьевидной кости и клиновидным костям по подошвенной поверхности. Это самый сильный инвертор стопы. Мышца делает сгибание и инверсию стопы в подтаранном суставе, приведение среднего отдела стопы, что обеспечивает супинацию всей стопы, является основным динамическим стабилизатором свода стопы и препятствует его опусканию. Напряжение мышцы определяет положение заднего отдела стопы и соотношение подвижности в заднем и переднем отделах стопы. Во время ходьбы в фазу переднего толчка имеет место эксцентрическая активность мышцы, которая противодействует пронации стопы. В фазе заднего толчка имеет место концентрическое сокращение мышцы, в результате чего происходит инверсия заднего отдела стопы. Подошвенная мышца начинается от латерального мыщелка бедра и прикрепляется к ахиллову сухожилию. Мышца участвует в сгибании стопы.
Рис. 4. Соотношение передней и задней большеберцовой мышц с костями голени
В голени, как и в других сегментах ОДС, пространство, окруженное фасцией, где содержатся мышцы, сосуды и нервы, называется компартментом. Фасции образуют на голени 4 мышечных компартмента: передний, латеральный, глубокий задний и поверхностный задний. Сокращение отдельных мышц или их групп происходит внутри компартмента.
Частота встречаемости
Боль в мышцах голени распространена с частотой от 4% до 19% среди спортсменов и до 35% среди военнослужащих. У спринтеров, бегунов на средние и длинные дистанции, а также футболистов боль в голени является наиболее распространенной жалоба со стороны опорно-двигательной системы. Частота жалоб колеблется от 13% до 20% (Gallo R.A.). Основным контингентом, предъявляющим жалобы на дискомфорт в голени считаются взрослые бегуны-любители на длинные дистанции, которые пробегают за неделю более 50 км (Jacobs S.J.). 32% спортсменов с жалобами на боль в мышцах голени имеют в анамнезе травмы голеностопного сустава и голени. У танцоров боль присутствует в 20% случаев, у солдат первого полугода службы достигает 35%. У бегунов боль выявляют у 4-5% всех травм, связанных с физическими нагрузками (Gallo R.A.). У спортсменов боль в голени сопровождается слабостью мышц и приводит к усталости, изменению механики бега и перегрузке ОДС. Боль чаще всего встречаются у легкоатлетов, которые допускают ошибки на тренировке, перегружают нижние конечности, когда увеличивают дистанцию или скорость бега. К непосредственным причинам дискомфорта в ногах относится бег по твердой или неровной поверхности, неправильно подобранная обувь, кроссовки с недостаточной амортизирующими свойствами.
Часто с болями ассоциируются следующие состояния: мышечный дисбаланс и гипертонус, особенно трехглавой мышцы, малоберцовых и подошвенных мышц, которые ответственны за удержание стопы в правильном, физиологическом положении, дисбаланс мышц задней группы бедра и четырехглавой мышцы, высокий свод стопы, гиперпронация стопы, разная длина ног, большой угол сгибания в голеностопном суставе, большая ротация бедра внутрь или наружу.
В основе болевого синдрома лежат несколько заболеваний:
• Хроническое воспаление в области прикрепления мышц вдоль задней поверхности большеберцовой кости.
• Периостит в области периостально-фасциального соединения, вызванный постоянной тракцией фасции.
• Компартмент-синдром.
• Стрессовый перелом кортикального слоя большеберцовой кости
Рис. 5. Локализация боли при различных заболеваниях, слева направо: синдром медиального стресса голени, стрессовый перелом большеберцовой кости, компартмент-синдром, стрессовый перелом малоберцовой кости
Компартмент-синдром (CECS) — это патологический процесс, вызванный отеком в закрытом мышечном компартменте. Хронический компартмент-синдром развивается у молодых людей, которые выполняют повторяющиеся физические упражнения, такие как бег по земле, бег на коньках, езда на велосипеде. Во время физической нагрузки происходит увеличение объема мышц, которое может достигнуть 20%, что приводит к увеличению внутримышечного давления в отсеке, которое вызывает ишемию, нарушение микроциркуляции в тканях и боль. Ограничение притока крови к пораженной области приводит к временному повреждению близлежащих нервов и мышц. Неприятные ощущения развиваются постепенно во время физических упражнений и включают сжимающую боль по типу спазма, чувство покалывания в глубине мышечного массива. Виден отек и деформация мышцы, побледнение и похолодание пораженной области, есть затруднения при движениях в голеностопном суставе. Состояние улучшается по мере отдыха. Боль проходит самостоятельно в течение нескольких минут после прекращения работы мускулатуры.
Стрессовый перелом чаще всего наступает в результате перетренировок. В большеберцовой кости появляется поперечная тонкая трещина, которая распространяется на часть поперечника кости. Трещина локализуется в большеберцовой кости проксимальней уровня голеностопного сустава, а также бывает в малоберцовой кости. Стрессовый перелом осложняет периостит и фасциит, вызывает синдром хронического напряжения компартмента голени (CECS) При переломе имеется болезненность по передней поверхности большеберцовой кости.
 |  |
| Рис. 6. Локализация стрессового перелома в средней трети большеберцовой кости | Рис. 7. Стрессовый перелом большеберцовой кости в нижней трети |
Симптомы
Наиболее характерным симптомом БСС является боль в голени. Боль локализуется в области прикрепления большеберцовой мышцы к большеберцовой кости. Это жгучее, ноющее, или пульсирующее ощущение, которое распространяется вдоль внутреннего края или по задней поверхности большеберцовой кости в дистальных двух третях голени. Боль носит диффузный характер и бывает двусторонней. Боль усиливается при физической нагрузке. Во время нагрузки характер неприятных ощущений может меняться и боль может становиться тупой. Боль усиливается при охлаждении. В дебюте заболевания пациент ощущает боль в начале нагрузки. В легких случаях симптомы возникают после длительного бега. По мере развития патологического процесса, боль может оставаться во время нагрузки, или быть в течение нескольких часов или дней после прекращения нагрузки. Когда заболевание приобретает характер хронического, голень становится все более болезненной и боль возникает после краткосрочной нагрузки во время бега или тренировки. При осмотре пациента виден легкий отек в болезненной области по внутренней поверхности голени. При пальпации внутреннего края большеберцовой кости ощущается болезненность, которая держится в течение нескольких дней после нагрузки.
Рис. 8. Синдром медиального стресса голени, воспалительная реакция и область болезненности
Предрасполагающие факторы
● Боли в голени чаще возникают у представителей женского пола. У женщин приблизительно в два раза больше шансов получить заболевание, чем у мужчин. Женщины имеют повышенный риск возникновения стрессовых переломов, что связано с гормональными особенностями и строением тела в виде большого бедренно-большеберцового угла и вальгусного положения голени и всей стопы. У женщин имеется особенность строения берцовых костей в виде малой площади поперечного сечения берцовых костей по сравнению с мужчинами. Костная масса вокруг продольной оси большеберцовой кости расположена асимметрично. Передний край большеберцовой кости отстоит дальше от оси кости, что приводит к увеличению напряжения при изгибе и делает кость менее устойчивой к действию изгибающей силы. У женщин нарушение менструального цикла, отсутствие одного или двух циклов в год приводит к снижению плотности костной ткани и увеличению риска стрессовых переломов. У женщин пронация стопы из-за широкого таза и вальгусного отклонения голени способствует повышенной нагрузке на область соединения костей с мышцами и фасциями, что ведет к воспалению надкостницы большеберцовой кости. По мнению Ferber R. и Pohl M.B. все негативные механические факторы сильнее действуют в женской ОДС, чем в мужской.
● Недостаточность мышц голени, слабые икроножные мышцы, которые не поглощают энергию толчков ноги об опору. Ослабление икроножных мышц способствует тому, что большеберцовая кость теряет свой объем и прочность.
● Недостаточная физическая подготовка спортсменов и новобранцев.
● Избыточный вес тела.
● Неблагоприятные атмосферные условия в виде холодной погоды.
При синдроме БСС встречается периостит и тендинит сухожилия мышц разгибателей стопы, стрессовый перелом, чему способствует действие ряда факторов.
● Особенности строения стопы, высокий свод стопы, жесткие, ригидные суставы стопы, которые недостаточно амортизирует ОДС при контакте с опорой.
● Гиперпронация стопы, избыточный поворот стопы вокруг своей оси во внутрь ведет к воспалению сухожилия задней большеберцовой мышцы. При пронации стопы вектор реакции опоры смещается внутрь голени и стопы. Увеличивается нагрузка на медиальный край большеберцовой кости, где возникает дополнительное давление. Для противостояния пронации увеличивается напряжение мышц, которые осуществляют тракцию кости в месте ее прикрепления и вызывают соответствующую реакцию со стороны надкостницы (Azevedo L.B. ). Гиперпронация стопы способствует изгибу большеберцовой кости во фронтальной плоскости и вызывает рост её напряжения.
● Большое напряжение в местах прикрепления мышц к большеберцовой кости приводит к реакции со стороны надкостницы, вызывают её воспаление, или периостит. Воспалительные явления не являются повсеместными и обнаруживаются при специальных исследованиях, как МРТ или КТ, либо при изучении гистологических препаратов большеберцовой кости.
● Бег по твердой поверхности, резкое увеличение объема физической нагрузки способствуют тендиниту сухожилий разгибателей стопы. Тендинит возникает у спортсменов, которые практикуют бег по пересеченной местности и разной поверхности. Асимметричные движения нижних конечностей и большие колебания величины нагрузки вызывают избыточное напряжение и воспаление сухожилия мышц разгибателей, которые теряют эластичность, становятся жесткими, что способствует травме сухожилий и ведет к уменьшению амплитуды движений в суставах.
● Бег по кривой траектории, как на кольцевой дорожке стадиона с постоянным поворотом в одну сторону способствует асимметричной нагрузке на ноги, увеличивает торсионные силы, которые действуют на голеностопный сустав и кости голени.
Диагностика
● УЗИ показано при болях в мышцах голени, позволяет выявить изменения в мышцах и фасциях.
● Стандартная рентгенограмма в двух проекциях.
● Сканирование костей.
● На КТ и МРТ выявляют следующие изменения:
На томограмме виден отек и гиперемия надкостницы и костного мозга большеберцовой кости, диффузный рост интенсивности ремоделирования костной ткани, распространение процесса на костный мозг по мере его прогрессирования, остеопения, снижение минеральной плотности кости, резорбция ткани кости с нарушением целостности кортикала у пациентов со стресс-синдромом. По мере улучшения состояния показатели плотности кости становится нормальными.
Лечение
Лечение болей в голени преимущественно консервативное. Это фонофорез с гидрокортизоном, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, инъекции стероидов. нестероидные противовоспалительные препараты, подбор обуви, индивидуальные ортопедические стельки для контроля пронации. Если нагрузка на ноги вызывает боль, то делают перерыв в занятии бегом. Боль может прекратиться сама по себе в течение месяца. Рекомендуют гидротерапию, ультразвук, электростимуляцию мышц нижних конечностей. Консервативная терапия первоначально направлена на коррекцию всех факторов перегрузки. Изменяют режим тренировок, программа бега становится дозированной с постепенным ростом нагрузки на конечности, что позволяет предотвратить перенапряжение костей и мышц голени. Если боль носит упорный характер голеностопный сустав и стопу иммобилизируют на несколько недель. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного лечения или при рецидиве процесса. Операция заключается в освобождении фасции голени для снятия напряжения или давления, которое обычно возникает в результате нарушения кровообращения. Делают рассечение фасции и резекцию края надкостницы большеберцовой кости, где крепятся фасция и мышца.
Лечение зависит от стадии заболевания.
● В острой фазе болезни осуществляют полный покой в течение 4-8 недель в зависимости от тяжести травмы. Рекомендуют отдых в сочетании с медикаментозным лечением для уменьшения симптомов, что позволяет осуществить безопасное возвращение к нагрузке. Для обезболивания используют НПВП. Инъекции кортикоидов в область наибольшей болезненности делают для уменьшения боли, когда пациент не занимается бегом. После выздоровления, прежде чем снова начать бегать, укрепляют атрофированные мышцы конечности, которая находилась в состоянии иммобилизации.
● В подострой фазе лечение направлено на изменение условий тренировки и устранение нарушений техники бега. Это уменьшение дистанции бега, его интенсивности и частоты, приблизительно наполовину от того, что было до начала заболевания. Рекомендуют заниматься бегом по ровной поверхности. Во время реабилитационного периода пациент выполняет бег на тренажере. По мере улучшения состояния спортсмен постепенно увеличивает интенсивность и продолжительность тренировок. В реабилитационную программу добавляют бег по пересеченной местности, если нагрузка переносится без дискомфорта и не вызывает боли. Если атлет приступил к тренировкам, то после нагрузки используют криотерапию с помощью пакетов со льдом и обезболивающий гель. Продолжительность криотерапии составляет 20 минут. Делают эксцентричную растяжку задней группы мышц голени и занимаются их укреплением. Укрепляют четырехглавую мышцу и заднюю группу мышц бедра. Развивают мышцы туловища, мышцы живота, ягодиц и бедер для улучшения механики бега и предотвращения травмы от перегрузки.
Упражнения на растягивания важны, т.к. жесткие сухожилия и связки оказывают грубое воздействие на место прикрепления к кости, что дает хроническую микротравму. В реабилитационном периоде практикуют мануальную терапию для исправления деформации позвоночника и суставов, выведения ОДС из состояния мышечного дисбаланса. Ежедневно делают упражнения ЛФК для укрепления мышц нижних конечностей и для улучшения подвижности в суставах. Во время занятия бегом на голень надевают компрессионную шину, которая осуществляет фиксацию и давление на мышцы, что позволяет облегчить боль и улучшить проприорецепцию в конечности. При тендините передней большеберцовой мышцы практикуют кинезиотейпинг.
 |  |
| Рис. 9. Кинезиотейпинг при синдрома БСС | Рис. 10. Кинезиотейпинг при тендините передней большеберцовой мышцы |
Тренировку проприоцепции, поддержание баланса тела делают для поддержания равновесия тела. Основным инструментом для тренировки является балансировочная доска. Повышение уровня проприцептивного контроля повышает эффективность работы мышц, стабилизирует суставы, обеспечивает правильную позу, помогает ОДС реагировать на неоднородность поверхности, по которой происходит бег. Мероприятия способны предотвратить повторную травматизацию ткани, избавляют от хронизации процесса. Пневматическая компрессионная манжета на голень способствует повышению сенсорики и улучшению контроля над движением.Тренировку проприоцепции, поддержание баланса тела делают для поддержания равновесия тела. Основным инструментом для тренировки является балансировочная доска. Повышение уровня проприцептивного контроля повышает эффективность работы мышц, стабилизирует суставы, обеспечивает правильную позу, помогает ОДС реагировать на неоднородность поверхности, по которой происходит бег. Мероприятия способны предотвратить повторную травматизацию ткани, избавляют от хронизации процесса. Пневматическая компрессионная манжета на голень способствует повышению сенсорики и улучшению контроля над движением.
Рис. 11. Компрессионная манжета на голени при БСС
Подбор обуви, которая соответствует индивидуальным особенностям бегуна оказывается существенным после окончания острой фазы заболевания. При гиперпронации стопы выбирают модели с твердой средней частью подошвы и жестким задником, которые ограничиваю излишнюю ротацию стопы вокруг оси. Бегунам с высоким сводом стопы, для которой характерна низкая эластичность и плохая амортизация, подбирают модели с мягкой подошвой и индивидуальной выкладкой продольного свода. Обувь бегуна меняют каждые 250-500 километров. Это расстояние, на котором кроссовки теряют до 40% своих амортизационных возможностей. Качественная обувь с адекватной амортизацией помогает предотвратить повторную травму. При гиперпронации стопы, вальгусной установке стопы и при плоскостопии назначают гибкий или полужесткий ортез. Индивидуальные ортопедические стельки позволяют воздействовать на положение стопы и большеберцовой кости. С помощью выкладки продольного свода делают смещение вектора реакции опоры в латеральном направлении, что приводит к перераспределении нагрузки по стопе и смещении нагрузки наружу, чтобы снять напряжение с медиального края большеберцовой кости. Стельки применяют как во время ходьбы в уличной обуви, так и в специальной беговой обуви, что повышает уровень самоощущения спортсмена. После того, как спортсмен вернулся к занятиям бегом, ему рекомендуют совершать забеги на покрытии средней твердости.
Рис. 12. Стельки Персей для установки стопы в правильное положение при болях в голени
Рис. 13. Кроссовки Персей, рекомендуемые для пациентов с болью в голени