больному проведена операция аппендэктомия внимательный осмотр червеобразного отростка показал что
Аппендицит: симптомы, диагностика, операция, восстановление
Аппендицит – острое воспаление слепой кишки, поражающее ее червеобразный отросток (аппендикс). Этот анатомический орган не является рудиментом, как считалось раньше. Он несет иммунную функцию и участвует в формировании кишечной микробиоты, поэтому недавняя «мода» на профилактическую аппендэктомию не имела под собой реальной клинической почвы. Тем не менее при воспалении аппендикса с ним необходимо расставаться хирургическим путем.
Заболевание имеет инфекционное происхождение, развивается быстро и требует неотложной хирургической помощи. Острый аппендицит находится в группе 7 нозологических форм, объединенных в симптомокомплекс «Острый живот», занимая в его структуре долю в 27,7% [1]. Частота встречаемости острого аппендицита в Европе составляет 12 случаев на 100 человек, ежегодно в России проводится более 220000 операций, а летальность составляет 0,13% [2].
Аппендицит может случиться с человеком любого возраста и пола, ранее преимущественно у лиц от 10 до 19 лет, но в последние годы заболеваемость аппендицитом увеличилась в возрастной группе от 30 до 69 лет [1].
Острый аппендицит может быть катаральным (простым, без осложнений), гангренозным, флегмонозным, с эмпиемой аппендикса, первичным или вторичным.
Причины аппендицита
Воспалительный процесс обычно связан с наличием инфекции, преимущественно бактериального происхождения.
Симптомы аппендицита
Наибольшую проблему представляют атипичные формы аппендицита. Около трети случаев протекают без традиционных признаков аппендицита, маскирующегося под иные заболевания, что особенно актуально для женщин фертильного возраста. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания, заболевания желчного пузыря, понос, очень высокая температура тела, гинекологические заболевания.
Отсутствие лечения также приводит к летальному исходу, сам по себе аппендицит пройти не может. Увеличивает риск смерти и позднее обращение. В Санкт-Петербурге, например, в первые сутки обращаются к врачу лишь 67% больных с аппендицитом [1].
Аппендицит у детей
Наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 9 до 12 лет, а в целом острый аппендицит случается у 3-6 из 1000 детей [3]. Аппендицит у детей старше 3 лет протекает практически так же, как и у взрослых.
Диагностика аппендицита
Анализы при аппендиците
Лечение аппендицита
В подавляющем большинстве случаев при остром аппендиците необходима операция. Лишь при аппендикулярном инфильтрате и иногда при беременности начинают с консервативной терапии, то есть внутривенного введения антибиотиков (амоксиклав или цефотаксим с метронидазолом, тигециклин, эртапенем) в течение 2-х суток.
Перед операцией проводят медикаментозную подготовку (устраняют водно-электролитные нарушения, проводят антибиотикотерапию, снимают интоксикацию и боль, проводят профилактику тромбоза).
Удаление аппендицита – аппендэктомия – выполняется как полостная или лапароскопическая операция.
При осложненном течении антибиотики назначают и в послеоперационном периоде, при катаральном аппендиците этого не требуется. В первые сутки дают лишь жидкую протертую пищу. Пациент выписывается из стационара на 3-4-е сутки, на 5-8-е сутки снимаются швы.
Восстановление после удаления аппендицита
При неосложненном аппендиците восстановление происходит быстро, осложнения предполагают больший срок госпитализации и более длительный период послеоперационной реабилитации.
Факторы, способствующие раннему восстановлению: ранняя диагностика и своевременная операция, отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие осложнений.
Факторы риска: поздняя госпитализация, ожирение, пожилой и старческий возраст, перитонит, сепсис, множественные сопутствующие заболевания.
Удаление червеобразного отростка слепой кишки, аппендикса, производит при его остром воспалении – аппендиците.
Встречается в любом возрасте, но чаще в молодом и среднем. Это заболевание является, наверное, самым известным и часто встречающимся в хирургии. Однако постановка диагноза «Острый аппендицит» зачастую сопряжена с определенными сложностями в дифференциальной диагностике между многими другими заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной полости. Диагноз устанавливается на основании целого комплекса симптомов, жалоб и данных обследования.
Для точной постановки диагноза хирург выявляет целый ряд дополнительных симптомов: Воскресенского, Мерфи, Образцова, Щеткина-Блюмберга и др. Кроме того, диагноз подтверждается лабораторными данными и инструментальным обследованием.
При подтверждённом диагнозе «Острый аппендицит» показано выполнение экстренного хирургического вмешательства в объёме аппендэктомии (удаления червеобразного отростка).
Подготовка к операции при «остром аппендиците»
Подготовка пациента при диагнозе «Острый аппендицит» проводится максимально быстро.
Пациент сдаёт необходимые перед оперативным вмешательством анализы, оценивается состояние сердечной и дыхательной деятельности.
В обязательном порядке с пациентом беседует анестезиолог для определения вариантов анестезии, возможных рисков анестезии и особенностях послеоперационного лечения. Кожные покровы в области операции бреются, обезжириваются и дезинфицируются. Проводится очищение желудка и кишечника.
Лапароскопическая операция по удалению аппендикса
Реабилитация после операции при «остром аппендиците»
Реабилитация пациентов после операции также принципиально важна, как и само хирургическое вмешательство. При необходимости в послеоперационном периоде пациенту назначается антибактериальная терапия, проводится противовоспалительное лечение. Значительную роль в быстром восстановлении пациентов играет физиотерапия и занятия лечебной физкультурой. Ранняя активизация пациентов после операции является хорошей профилактикой формирования спаек.
Соблюдение режима питания и правильного рациона создает благоприятные условия для скорейшего восстановления организма.
Реабилитация после операции при «остром аппендиците»
Реабилитация пациентов после операции также принципиально важна, как и само хирургическое вмешательство. При необходимости в послеоперационном периоде пациенту назначается антибактериальная терапия, проводится противовоспалительное лечение. Значительную роль в быстром восстановлении пациентов играет физиотерапия и занятия лечебной физкультурой. Ранняя активизация пациентов после операции является хорошей профилактикой формирования спаек.
Соблюдение режима питания и правильного рациона создает благоприятные условия для скорейшего восстановления организма.
Протокол лечения пациентов с острым аппендицитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация:
Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Диагностика.
В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.
В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.
При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.
При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.
В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.
Анестезия.
Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.
Хирургическая тактика.
Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.
Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.
При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.
При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.
При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.
При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).
Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).
Применение антибиотиков при остром аппендиците.
Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.
Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.
При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.
При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.
При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.
При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).
Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Больному проведена операция аппендэктомия внимательный осмотр червеобразного отростка показал что
Аппендэктомия является самой распространенной операцией в хирургических отделениях и составляет 80% всеу оперативных вмешательств при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Высокая заболеваемость с временной утратой трудоспособности, частота диагностических ошибок, характеризует это заболевание как весьма важнейшую и актуальную проблему, нуждающуюся в дальнейшем изучении и обсуждении [1,3,5,13,16].
Задачей настоящего сообщения явился анализ хирургической работы Красноярского гарнизонного госпиталя за последние десять лет. Оценка состояния оказания экстренной помощи больным острым аппендицитом, диагностики, выявление погрешностей, что будет способствовать их устранению и дальнейшему улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных.
По нашим данным из всех направленных 1073 больных в стационар у 70(6,5%) диагноз острого аппендицита снят в приемном отделении и они не были госпитализированы. У 273 (23,8%) поступивших больных в хирургический стационар были диагностированы другие заболевания, в том числе 229 (21,3%) поступивших были переведены в терапевтическое отделение, 182 (16,9%) с диагнозом гастрит, дуоденит. У 40 (3,85%) была диагностирована долихосигма, у 47 (4.5%) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 4 (0,3 %) посттравматический разрыв селезенки.
Аппендэктомия наиболее часто выполнялась через косой разрез Волковича-Дьяконова, как наименее травматичного и динамичного разреза, удачного для перестройки в создавшихся неблагоприятных ситуациях.
Параректальный разрез Ленандера применялся исключительно редко. [4] Пересечение нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу, неудобства для достаточного дренирования брюшной полости и др. отрицательные факторы, имеющиеся при этом разрезе, не позволяют его рекомендовать, при не осложненном аппендиците. При наличии перитонита этот разрез не дает возможности произвести в достоверной степени ревизию брюшной полости и адекватное ее дренирование, что нередко приводит к необходимости повторной операции.
Проведенное гистологическое исследование удаленных отростков показало: что у 353 (48,4%) больных отросток был флегмонозный, у 87 (11,9%) гангренозный, в том числе у 15 (2%) гангренозно-перфоративный, у 290 (39,7%) катаральный.
При разлитом гнойном перитоните, аппендикулярного происхождения, выполнялась срединная лапаротомия с последующим удалением гнойного очага и адекватного дренирования брюшной полости. Считаем, необходимым отметить, что наиболее целесообразно проводить дренирование силиконовой трубкой диаметром от 0.5 до 1,0 см диаметром в течение 3-4 дней, затем после стихания воспалительного процесса она меняется на резиновые полоски, которые удаляются при клинической необходимости (отсутствие отделяемого). Такое дренирование имеет преимущество перед традиционными методами. Силиконовые трубки эластичны, не травмируют ткани и не спадаются, хорошо дренируют брюшную полость в первые дни послеоперационного периода, потому что служат хорошим проводником для экссудата, который попадает не на кожу, как при других видах дренирования, а в емкость.
Больных разлитым перитонитом было 24 (3,2%). Все они оперированы под эндотрахеальным наркозом. В последние годы мы широко стали применять интубацию кишечника, используя эластический перфорированный зонд, позволяющий значительно уменьшить интоксикацию и парез кишечника.
Для профилактики интеральной недостаточности кишечника, которая в дальнейшем служит,по мнению ряда авторов, пусковым моментом полиорганной недостаточности. Вместе с этим, через зонд, с момента появления перистальтики (2-3 сутки) больным проводилось интеральное зондовое питание (глюкозо-электролитные смеси) наряду с внутривенными инфузиями. Также зонд мы использовали для контрольной энтерографии с помощью жидкого контраста, если контраст проходил, то зонд убирался.
В послеоперационном периоде рациональная антибактериальная терапия сочеталась с внутривенным введением плазмозаменителей, электролитных смесей (дисоль, трисоль и др.), направленных на коррекцию нарушений водноэлектролитного баланса, белковые препараты. В последнее время очень широко стали применять гемосорбцию, УФО-крови, химическую детоксикацию гипохлоритом натрия. Гипохлорит вводился внутривенно до 1/10 ОЦК концентрации 1:570 или 1: 300, который готовился из 0,9% физиологического раствора, в первом случае при напряжении 5 А в течение 5 мин, во втором 3 А в течение 5 мин, приготовленного с помощью аппарата ЭДО-4, один раз в сутки, до исчезновения интоксикации.
После появления непрямой химической детоксикацию мы почти полностью отказались от гемосорбции, потому что она сопровождалась значительными повреждениями форменных элементов крови, выведением полезных ингредиентов из организма, наряду с токсическими веществами. Задачу, которая ставится перед гемосорбцией, можно успешно решить с помощью других методов и средств, с наименьшими издержками для организма, в частности с помощью гипохлорита натрия.
Общеизвестно, что осложнения развиваются в основном чаще у больных поступающих в поздние сроки и у больных пожилого и старческого возрастов.
При анализе наших клинических данных в последние годы прослеживается отчетливая тенденция увеличение количества больных, поступающих до 6 ч от начала заболевания с 5,4-6,2% в 1988-1994 гг. до 9,9-11,2% 1994-2000 гг. Одновременно уменьшилось количество больных поступающих в поздние сроки (через 24-48 ч) 1988-1994 гг. от 12% до 7,3% в 1994-2000 гг. Эти положительные сдвиги можно объяснить возросшей санитарной культурой военнослужащих, улучшением санитарно-просветительной работы, повышением профессиональной подготовки войсковых врачей, а также большим процентом (75) оперированных больных молодого возраста, которые при поступлении были физически крепкими и тренированными, что позволило значительно лучше справиться им в послеоперационном периоде даже с перитонитом, в сравнении с больными с такой же патологией в гражданских лечебных учреждениях.
В основном все больные оперированы под местной анестезией (75%). При подозрении на перитонит больным проводился эндотрахеальный наркоз. В случаях технических трудностей, во время операции больной переводился с местной анестезии на эндотрахеальным наркоз.
Для профилактики послеоперационных осложнений при гангренозных формах аппендицита, травматичных операциях, мы накладывали первично-отсроченные швы на рану. Через 4-5 суток при отсутствии признаков нагноения, рана зашивалась наглухо.
У 35 (4,7%) больных развились послеоперационные осложнения в виде нагноений послеоперационного шва. Летальности послеоперационной в эти годы не было.
Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом произошло за счет ряда факторов. Во-первых, в работе коллектива в последнее время сохраняется преемственность в оказании помощи этой категории больных. Во вторых, большой поток больных для гарнизонного госпиталя, что позволило резко повысить профессиональный уровень, стабилизировать работу коллектива, благодаря продуманной, взвешенной лечебнодиагностической тактике.
Все больные, обратившиеся в госпиталь с неясными болями в животе госпитализируются в хирургическое отделение, где наблюдаются в случае сохранения болей в животе в течение 3-4 ч. За это время проводиться клиническое обследование больного. Берется развернутый анализ крови и общий анализ мочи, лейкоцитоз повторяется каждый час, с измерением температуры. При подозрении на другую патологию выполняется рентгенологическое исследование, хромоцистоскопия, фиброгастроскопия, УЗИ. Для дифференциальной диагностики с печеночной патологией используется нитроглицерин под язык. В случае сохранения болей в животе, нарастания их, лейкоцитоза, через 3 часа выполняется аппендэктомия. Это позволило избежать серьезных диагностических ошибок. В тоже время отрицательной стороной данной тактики, как видно, из представленного клинического материала почти у 40% оперированных больных была катаральная форма воспаления, что можно расценивать как показатель гипердиагностики. Это требует дальнейшего совершенствования тактики и диагностики, дифференциальной диагностики, что позволит коллективу значительно снизить процент оперируемых больных с катаральным аппендицитом.
При отсутствии острой хирургической патологии больные выписывались из госпиталя или передавались в другие отделения через 3-7 суток.
В послеоперационном периоде в отношении применения антибиотиков мы придерживаемся строго индивидуальной тактики, при катаральном и флегмонозном аппендиците без выпота в брюшной полости антибиотики не назначаем.
Если во время операции в брюшной полости определялся выпот у больного, он отправлялся на посев, в брюшную полость вводился микроирригатор и больному назначались антибиотики внутримышечно и в микроирригатор. После определения чувствительности микрофлоры больному применяем антибиотики прицельного действия.
Считаем показанной тампонаду ложа аппендикулярного отростка, при неустойчивом гемостазе из ложа отростка, невозможности полностью удалить отросток, при наличии сформированного гнойника, забрюшинной флегмоны.
Аппендикулярный инфильтрат диагностирован у (14) 1,9 % больных госпитализированных по поводу острого аппендицита. По данным других авторов [6,9,15,18] частота этого осложнения составляет 1,32,8%. К настоящему времени еще не решены окончательно вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате: одни авторы расценивают оперативное вмешательство при этом осложнении как ошибку, приводящую к развитию перитонита и образованию каловых свищей [18], другие считают возможным оперировать больных с рыхлым аппендикулярным инфильтратом [13]. Мы придерживаемся оправдавшей себя тактики: диагностированные плотные инфильтраты малоподвижные, без признаков абсцедирования мы лечим консервативно, при абсцедировании очага, предпринимаем оперативное вмешательство, объем содержания которого определяется в каждой конкретной ситуации. В случаях диагностических ошибок до операции при выявлении во время последней твердого аппендикулярного инфильтрата, то его отграничивали перчаточно-марлевыми дренажами, подводили микроирригатор для антибиотиков, а если оказывался рыхлым, то его осторожно разделяли и производили аппендэктомию, хотя операция в этой ситуации далеко не простое вмешательство и оно должно выполняться опытным хирургом.
При твердом инфильтрате, даже при вскрытой брюшной полости, выделение червеобразного отростка считаем недопустимым, можно легко повредить инфильтрированную слепую кишку и петли тонкого кишечника, разрушить сформировавшийся защитный барьер, вызывать разлитый перитонит, кишечные свищи.
Всем больным аппендикулярным инфильтратом проводилась консервативная комплексная терапия (антибиотики, сульфамидные препараты, физиопроцедуры, щадящая диета). Если консервативная терапия оказывалась эффективной, то больные оперировались в холодном периоде через 3-5 месяцев.
Заслуживают внимания данные, касающиеся лечения больных пожилого возраста, доля которых по нашим данным составляет 4,5%.
По данным других авторов этот показатель варьирует в пределах 4,98,6 % [5,10,17,19]. У пожилых больных, имелись сопутствующие заболевания, в экстренных ситуациях способствующие развитию сердечнососудистых, печеночных, легочных осложнении, нередко осложняющих течение послеоперационного периода. Процент после осложнении у них значительно выше, чем у молодых.
И в заключении, проведенный клинический анализ, показал, что своевременная диагностика, госпитализация, оперативное вмешательство, с применением современных методов интенсивной терапии (гемосорбция, УФО крови, лазеротерапия, назогастральное дренирование, электрохимическая детоксикация гипохлоритом натрия) при аппендикулярных перитонитах позволяли значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность, улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом.
Больному проведена операция аппендэктомия внимательный осмотр червеобразного отростка показал что
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, Челябинск, Россия
Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? (с комментарием)
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7): 37-42
Совцов С. А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7):37-42.
Sovtsov S A. The acute appendicitis: what has changed since the beginning of the new century?. Khirurgiya. 2013;(7):37-42.
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, Челябинск, Россия
Несмотря на имеющийся прогресс в хирургии, связанный с усилением инструментально-диагностической базы, доля диагностических ошибок, приводящих к необоснованным операциям при остром аппендиците, составляет 10-20%. С этих позиций рассматриваются новые данные об этиопатогенезе заболевания, возможности использования неинвазивных диагностических технологий, таких как КТ, УЗИ при остром аппендиците. В связи с этим на основании имеющихся данных литературы больным, госпитализируемым с подозрением на острый аппендицит, предлагается проводить консервативное лечение, включая антибиотикотерапию.
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, Челябинск, Россия
С учетом общего числа операций при остром аппендиците это делает понятным значимость обсуждаемой проблемы.
В основе большинства диагностических ошибок лежат как клинические, так и параклинические признаки. Так, лейкоцитоз и изменение температуры тела при деструктивном и катаральном аппендиците достоверно не различаются [2, 3, 15, 22, 46].
В публикациях американских хирургов подчеркиваются явные преимущества выполнения КТ при подозрении на острый аппендицит: высокая точность обследования, неинвазивность, сопоставимость исследования с диагностической лапароскопией по стоимости [24-27, 30, 35, 38]. До выполнения срочной аппендэктомии 18,5% больным произведена КТ в 1998 г. по сравнению с 93,2% больных в 2007 г.
В России практически во всех неясных ситуациях в большинстве наблюдений с целью уточнения диагноза выполняют диагностическую лапароскопию, которая является довольно инвазивным исследованием и имеет большое число ограничений для выполнения (необходимость наложения пневмоперитонеума, особенно у беременных и у стариков с сопутствующими заболеваниями).
С учетом изложенного становится очевидным, что у нас в стране следует переходить от массового использования диагностической лапароскопии к неинвазивным методикам диагностики острого аппендицита, таким как УЗИ и КТ. К сожалению, к этому имеются серьезные препятствия: отсутствие общепринятых протоколов УЗИ при остром аппендиците, отсутствие целевой подготовки специалистов, малая доступность КТ-исследований.
Практическая реализация неивазивных диагностических технологий позволит реально снизить число необоснованных аппендэктомий. Нами ранее были изучены [6] динамика числа выполненных аппендэктомий, уровень послеоперационной летальности, а также заболеваемость аппендицитом в Челябинской области за период 1998-2002 гг. Кроме того, у нас есть возможность сравнения имеющихся материалов исследования с аналогичными показателями 30-летней давности.
Так, за этот промежуток времени наблюдается отчетливая тенденция к снижению числа выполненных аппендэктомий при остром аппендиците, что связано, по нашему мнению, с целым рядом причин. Во-первых, это снижение уровня заболеваемости острым аппендицитом в регионе. За изучаемый период (1998-2002 гг.) он составил 22,8 на 10 000 населения по сравнению с 51 на 10 000 населения в 1962-1966 гг. [6] и 74 на 10 000 населения в 1962-1966 гг. в Украине [12]. Практически такие же показатели регистрируются и в других регионах России. Во-вторых, значительно уменьшилось число выполненных аппендэктомий по поводу «поверхностного», или «простого», аппендицита. В период 1998-2002 гг. в Челябинской области этот показатель составлял 7-13% по сравнению 27-30% в 1962-1966 гг. В-третьих, на основании накопленного опыта мы все больше убеждаемся в правоте тезиса Д.А. Арапова, высказанного в 1935 г.: «…каждая форма острого аппендицита является заболеванием своего рода и не является переходной фазой для другой [1].
Это положение оспаривали многие хирурги и морфологи, например В.И Стручков, Н.Н. Еланский, А.И. Абрикосов, так как оно «подрывало» общепризнанную хирургическую тактику, основанную на фазности и переходе одной формы поражения червеобразного отростка в другую, которая обосновывала правомерность аппендэктомии при любом виде изменений в отростке. Чаще всего выполняли аппендэктомию при так называемых «вторичных» аппендицитах, особенно у женщин, с целью «…разорвать цепь, в которой возможен постоянный обмен инфекциями между червеобразным отростком и придатками матки» (Е.Г. Дехтярь, 1965).
Таким образом, видно, что в ближайшее время нам не грозит эпидемия острого аппендицита и при меньшем потоке заболевших у хирурга появляется больше возможностей дифференцированного подхода к лечению.
Вместе с тем в поддержку идей Д.А. Арапова высказались многие хирурги. Известным морфологом И.В. Давыдовским на большом фактическом материале доказано, что при выполнении аппендэктомии в сроки 1-8 ч от начала заболевания число удаленных отростков без морфологических изменений значительно преобладало над числом воспаленных отростков. Эта пропорция почти не менялась и при увеличении срока аппендэктомиии до 48 ч. В то же время многие хирурги отмечали выраженные деструктивные изменения в отростке в период 1-3 ч от начала заболевания [4].
Для того чтобы обосновать собственную точку зрения и оценить целесообразность отказа от удаления червеобразного отростка при «простом поверхностном» аппендиците, проведен анализ результатов 5548 диагностических лапароскопий, выполненных в нашей клинике больным при подозрении на острый аппендицит [9]. Диагноз острого аппендицита подтвердился у 41% больных. Все они сразу были оперированы по поводу деструктивного аппендицита. Патологических изменений в брюшной полости не найдено у 14,7% пациентов, еще у 44,3% больных были обнаружены другие заболевания. При этом у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (14,7%) и острым брыжеечным лимфаденитом (12,2%) при осмотре червеобразного отростка было найдено его воспаление, которое расценено как «вторичный» аппендицит. Макроскопически отмечены отек отростка, его гиперемия с выраженным сосудистым рисунком. Как и другие хирурги, мы считаем кардинальным эндоскопическим признаком острого аппендицита наличие ригидности червеобразного отростка (симптом «карандаша»). Ни одному человеку с так называемым «вторичным» аппендицитом операцию не выполняли. Все они находились под наблюдением в хирургическом отделении в течение 24-48 ч после окончания исследования, после чего их выписывали либо переводили в профильные отделения, если к этому были показания. Ни ранних повторных госпитализаций, ни поздних оперативных вмешательств в этой группе больных нами не отмечено [10].
Большое количество и длительный срок наблюдений за этой категорией больных позволяют нам считать правильной концепцию отказа от выполнения аппендэктомии при «простом», или «поверхностном», а тем более «вторичном» аппендиците при наличии соответствующей клинической, лабораторной, ультразвуковой и эндоскопической картины [11].
Принимая во внимание результаты некоторых последних исследований этиопатогенеза заболевания [2, 7, 20, 37, 39], мы считаем, что в основе возникновения патологического процесса в червеобразном отростке лежат следующие факторы:
1. Обструкция просвета червеобразного отростка, причинами которой могут быть гиперплазия лимфатических (лимфоидной ткани) фолликулов, копролиты (аппендиколиты), глисты, инородные тела (семечки, косточки овощей и фруктов и т.д.), мышечный спазм в области устья червеобразного отростка.
2. Нарушение оттока содержимого червеобразного отростка.
3. Повышение внутрипросветного давления в червеобразном отростке. Это проявляется возникновением висцеральных мигрирующих болей в эпигастральной области (симптом Кохера), в околопупочной и правой подвздошной областях.
Если на этом этапе происходит восстановление оттока содержимого червеобразного отростка, то все имеющиеся изменения ликвидируются (происходит обратное развитие).
4. При сохраняющемся высоком внутрипросветном давлении в червеобразном отростке возникает нарушение микроциркуляции тканей его стенки (нарушение крово- и лимфооттока).
5. Это ведет к повреждению эндотелия сосудов, что на фоне нарушения перфузии тканей приводит к нарушению целостности слизистой червеобразного отростка (первичный аффект Ашоффа).
На этом этапе из-за вовлечения в патологический процесс серозной оболочки (висцеральной брюшины) и рядом лежащей париетальной брюшины возникают перитонеальные боли (постоянные, нарастающие).
«Золотым стандартом» лечения острого деструктивного аппендицита являлась и является аппендэктомия. С этим никто не спорит, и это положение не обсуждается. Вместе с тем из-за сохраняющегося довольно высокого количества (15-30%) операций при так называемом катаральном аппендиците [3, 7, 28, 37, 39, 47] в последние годы в зарубежной печати стали появляться публикации о возможности использования антибактериальной терапии у больных с неосложненной формой острого аппендицита [17, 33, 36, 42, 43]. Под термином «неосложненная форма острого аппендицита» подразумевается отсутствие гангрены и перфорации червеобразного отростка, подтвержденные клиническими и инструментальными методами диагностики. Особое значение хирурги сегодня придают использованию в таких ситуациях диагностической шкалы Альварадо [15] (см. таблицу). 
Довольно большой группе больных, имеющих число баллов менее 9, по мнению ряда хирургов [17, 33, 34, 36, 40], показано консервативное лечение. Клиническая и лабораторная картина должна поддерживаться данными УЗИ органов брюшной полости и КТ, а также показателем С-реактивного белка на уровне менее 10 мг/л [22, 45, 46].
Одним из первых о возможности консервативного лечения острого аппендицита заговорил E. Coldrey [21], который в 1959 г. провел консервативное лечение 471 больному с низким уровнем летальности. Эта идея была такой же спорной, как и сегодня.
Установлено, что в среднем явления деструкции в удаленном червеобразно отростке имеются у 80% больных. В остальных 20% наблюдений (что является довольно высокой цифрой) обнаруживают либо другие заболевания, либо патологических изменений в брюшной полости не находят.
Эти данные и являются в настоящее время поводом к проведению консервативного лечения. Больным с подозрением на острый аппендицит (менее 9 баллов по шкале Альварадо) после госпитализации назначают антибиотикотерапию, как правило, парентеральное введение цефалоспоринов или фторхинолонов в течение 2 сут. При положительном эффекте проводимого лечения с учетом данных клинических, инструментальных и лабораторных показателей больные могут быть выписаны в дневной стационар для продолжения курса лечения таблетированными препаратами еще в течение недели. При отсутствии эффекта в течение 48 ч либо ставят показания к операции, либо продолжают антибиотикотерапию в условиях стационара в течение недели.
Появившиеся в последние годы многочисленные публикации зарубежных хирургов показывают отрицательный результат лечения в среднем у 15% больных (им проводят оперативное лечение в течение 48 ч пребывания в стационаре). У больных этой группы практически все хирурги не отмечают большего числа осложнений в раннем послеоперационном периоде и увеличения сроков пребывания в стационаре после перенесенной операции. У остальных 85% больных наступает стойкое выздоровление. Лишь 10% из них в течение года повторно обращаются за медицинской помощью в связи с рецидивом болевого синдрома в правой подвздошной области [17, 33, 34, 40, 42, 43].
Еще одним доказательством целесообразности проведения консервативного лечения в подобных ситуациях является тот факт, что довольно часто причиной болей в правой подвздошной области бывают дивертикулит, воспалительные процессы в женских половых органах, инфекция мочевых путей, лимфоидная гиперплазия фолликулярного аппарата червеобразного отростка, которые успешно поддаются лечению антибиотиками. Кроме того, периоперационная антибиотикотерапия у больных, которым выполнено оперативное лечение, способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений, а следовательно, сокращению сроков лечения в стационаре [24, 29, 32, 34, 36, 42, 43].
Накопленные данные о результатах консервативного лечения острого аппендицита позволяют ряду хирургов утверждать следующее: 1) острый аппендицит не является фазным заболеванием, так как при наблюдении за больными в стационаре увеличения числа перфораций червеобразного отростка не отмечено; 2) данными УЗИ, КТ, морфологических исследований показана роль имеющихся изменений в слизистой червеобразного отростка при остром аппендиците, подтверждающих сказанное выше; 3) наблюдение за больными с подозрением на острый аппендицит в течение 48 ч не приводит к увеличению осложненных форм аппендицита, числа ранних послеоперационных осложнений, увеличению сроков пребывания в стационаре после операции. Проведение периоперационной антибиотикотерапии способствует более гладкому течению послеоперационного периода.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования используемых ультразвуковых методов диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые являются скрининговыми, доступными, неинвазивными, обладающими высоким процентом достоверности и чувствительности. В лечебно-профилактических учреждениях, имеющих условия для проведения КТ, следует увеличивать ее доступность для хирургических больных, отдавая ей предпочтение перед более инвазивными технологиями, такими как диагностическая лапароскопия.
Вне всяких сомнений, приведенные данные являются во многом дискутабельными, что служит поводом для дальнейшего исследования и обсуждения.