боль под лопатками и в грудной клетке одновременно что это
Боль в лопатках: какие могут быть причины?
Рассказываем всё о боли в лопатках, которая может указывать на различные заболевания: от потянутых мышц до повреждения позвоночника и инфаркта.
Боль в лопатках может указывать на разнообразные заболевания: от потянутых мышц до повреждения позвоночника и инфаркта. Даже если боль слабая и не распространяется по грудной клетке, не лишним будет посетить специалиста.
Как могут болеть лопатки?
Очаг боли может располагаться как в самой лопатке, так и в области вокруг неё, посередине между лопаток и под ними. Именно по расположению можно сделать первые выводы, что именно оказалось причиной дискомфорта. Даже внутренние органы могут отдавать болью в верх спины из-за близко расположенных нервов.
Боль в лопатках может быть различной остроты, интенсивности и длительности. Слабая боль с онемением обычно говорит о физической усталости мышц. Тянущая — о патологии позвоночника. Острая и сильная боль, особенно под лопатками — знак патологии внутренних органов, требующих незамедлительного вмешательства.
Причины боли в лопатках
Среди причин можно выделить три основных группы: это заболевания позвоночника, патологии органов, а также боль, не связанная с внутренними проблемами организма.
Заболевания позвоночника
Боль от патологии позвонков — тянущая и долгая. Из-за того, что она достаточно слабая, больной зачастую долго её игнорирует, не видя в таком симптоме серьёзных проблем. Среди болезней позвоночника, боль от которых распространяется в область лопаток, можно выделить:
Проблемами позвоночника занимаются невролог и ортопед. После сбора анамнеза они могут предложить разные виды обследований:
До тех пор, пока не будет установлена причина и местонахождение патологии, анализы крови или внутрисуставной синовиальной жидкости мало что могут показать. Однако вас могут направить на общие анализы для определения состояния организма.
Заболевания внутренних органов
В спину может отдавать боль со всей грудной клетки: сердце, лёгкие, желудок, желчный пузырь. Эти ощущения сложно спутать с болью от, например, остеохондроза: все острые состояния внутренних систем отзываются резкой болью — под лопатки, между рёбер, в бок. Изменится общее настроение: вы почувствуете слабость, головокружение и одышку.
Вызвать болезненные ощущения в лопатках могут:
В случае острых состояний — инфаркта, перфорации язвы, приступа холецистита — необходимо срочно вызывать скорую помощь. Если вас беспокоит терпимая боль, и вы точно знаете, что со спиной у вас всё в порядке — следует проверить органы грудной клетки. Стоит обратиться к терапевту, который более точно определит проблему и направит к нужному специалисту. Самостоятельно определить нахождение патологии тяжело.
Но если вам известно о своих болезнях, которые могут вызвать подобный дискомфорт, то, разумеется, стоит сразу же обратиться к узкоспециализированным врачам: гастроэнтрологу, кардиологу или пульмонологу. У них можно узнать, какие обследования вам могут пригодиться:
Не лишним будет сделать общие и биохимические анализы крови и мочи, а при подозрении на пневмонию сдать мазок из зева.
Причины боли при исключении патологий
А что делать, если позвоночник полностью здоров, в органах брюшной полости не нашли отклонений, но вы продолжаете чувствовать боль в лопатках? Её причин может быть множество, от травм до стрессов:
В случае травмы лопатки или растяжения мышц, следует обратиться к травматологу. Все остальные причины устраняются куда легче: стоит обратить внимание на организацию спального места, следить за положением тела и добавить в свой распорядок дня хотя бы простую гимнастику для расслабления мышц спины. Если же все эти действия не помогли, не занимайтесь самолечением и скорее идите к врачу.
Межреберная невралгия
Межреберная невралгия – одна из самых частых причин боли в грудной клетке. Она возникает на фоне поражения нервов, проходящих между ребрами, или мышечных спазмов. Состояние требует незамедлительного обращения к специалисту. Он поможет не только устранить болевые ощущения, но и исключить иные причины их появления, например, инфаркт миокарда.
Общая информация
В организме человека имеется 12 пар межреберных нервов. Они берут начало от корешков грудного отдела спинного мозга и охватывают всю грудную клетку, примыкая к брюшине, мышцам, коже и молочным железам. Отдельные волокна каждого нерва отвечают за чувствительность тканей, двигательную функцию и регуляцию работы всех структур. Соответственно, повреждение или воспалительный процесс в каком-либо участке может отдавать боль в самые разные части тела.
Ощущения могут имитировать заболевания внутренних органов: инфаркт миокарда, стенокардию, панкреатит, гастрит, холецистит и т.п. В некоторых случаях точно определить природу боли может только врач после полноценного обследования. Именно поэтому важно при возникновении болей в грудной клетке своевременно обратиться за помощью.
Формы
Специальной классификации заболевания не существует. Выделяют несколько отдельных форм в зависимости от механизма возникновения:
Имеется также классификация невралгии в зависимости от:
Причины
В список основных причин межреберной невралгии входит:
Кроме того, межреберная невралгия может возникать вторично на фоне других заболеваний, например, плеврита, патологии пищеварительной системы, заболеваний почек, тиреотоксикоза, иммунодефицитных состояний. Подростки в период активного роста скелета также могут испытывать сходную симптоматику.
Симптомы
Глубокое дыхание, повороты головы или корпуса, наклоны, нажатия или просто прикосновения к грудной клетке вызывают выраженное усиление боли. Кроме того, характерными признаками невралгии являются:
Как правило, при приступе невралгии, человек старается лежать или сидеть неподвижно в той позе, в которой боль становится чуть меньше.
Если причиной болевого синдрома стал опоясывающий лишай, на коже по ходу пораженного нерва последовательно появляется сначала покраснение, затем многочисленные пузырьки, которые прорываются, образуя корочки. После выздоровления в этой зоне некоторое время сохраняется повышенная пигментация.
Отличия от инфаркта миокарда
Боль в груди, особенно слева, может быть следствием не только межреберной невралгии, но и более серьезных проблем. Наиболее опасным является инфаркт миокарда. Это состояние требует экстренного обращения за медицинской помощью. Характерными отличиями болевых ощущений являются:
Инфаркт часто сопровождается холодным, липким потом, бледностью кожи, головокружением, страхом смерти.
Важно помнить, что не всегда признаки сердечно-сосудистой катастрофы и межреберной невралгии так кардинально различаются. Точный диагноз может быть поставлен только врачом.
Диагностика
Межреберная невралгия вне зависимости от выраженности болевого синдрома и его локализации, требует полноценной диагностики. Отличить ее от других патологий помогут следующие обследования:
При необходимости назначаются консультации узких специалистов, дополнительные обследования.
Лечение
Межреберная невралгия требует комплексного и нередко длительного лечения, включающего в себя медикаментозное воздействие, физиотерапию, массаж и т.п.
Медикаментозная терапия
В острой фазе заболевания терапия направлена на купирование болевого синдрома и улучшение состояния пациента. В зависимости от конкретной клинической ситуации назначаются:
При необходимости дополнительно могут быть назначены:
Физиотерапия и лечебная физкультура
Физиотерапевтические процедуры назначаются после стихания острого болевого синдрома. Ускорить выздоровление помогают:
Эти процедуры способствуют улучшению кровообращения и обмена веществ в пораженной области и ускоряют регенерацию нервной ткани.
Упражнения лечебной физкультуры назначаются после полного выздоровления. Основная цель гимнастики – разгрузка мышц спины. Комплекс разрабатывается индивидуально. Первые занятия должны проходить под наблюдением специалиста, в дальнейшем допускаются домашние упражнения.
Другие методы лечения
Поскольку очень часто причиной межреберной невралгии является патология позвоночника и спинного мозга, в качестве дополнительных методов воздействия очень часто используются:
Как и все лечебные процедуры, эти методики используются только в условиях клиники и проводятся специалистами с медицинским образованием и соответствующим сертификатом.
Осложнения
Осложнения межреберной невралгии возникают довольно редко, однако в тяжелых случаях без соответствующего лечения пациент может столкнуться со следующими проблемами:
Кроме того, осложнения могут быть спровоцированы попытками лечиться вне клиники. Абсцессы и флегмоны после иглоукалывания, параличи и снижение чувствительности после мануальной терапии – это далеко не полный список проблем. Именно поэтому не стоит лечить межреберную невралгию как самостоятельно, так и с помощью сомнительных специалистов.
Профилактика
Профилактика межреберной невралгии – это, в основном, общие мероприятия, направленные на укрепление мышечного каркаса и оздоровление организма. Неврологи рекомендуют:
Выполнение этих простых правил существенно снизит риск развития межреберной невралгии.
Лечение в клинике «Энергия здоровья»
Врачи клиники «Энергия здоровья» всегда придут на помощь пациентам с межреберной невралгией. Мы предлагаем каждому клиенту:
Регулярное наблюдение невролога после стихания острого периода заболевания поможет предотвратить повторные приступы.
Преимущества клиники
В отделении неврологии клиники «Энергия здоровья» каждого пациента ждут специалисты самого высокого уровня и современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний. Мы придерживаемся комплексного подхода к терапии и используем не только лекарственные препараты, но и физиотерапию, ЛФК и массаж.
Лечение назначается только после тщательного обследования и контролируется специалистом до полного выздоровления пациентов. Адекватные цены, удобное расположение, собственная парковка – мы делаем все для удобства клиентов.
Если межреберная невралгия мешает жить, ходить и двигаться, не откладывайте лечение в долгий ящик. Записывайтесь в клинику «Энергия здоровья» и избавьтесь от боли.
Боль в спине отличается многообразием и разнообразием. Локализация и характер болей, длительность, наличие или отсутствие иррадиации в другие части тела, провоцирующие факторы — все это может сочетаться в различных комбинациях. Боли в спине в области лопаток — распространенный вариант болей при различных болезнях.
Основные причины болей в лопатках и спине
Почему болит спина в области лопаток? Такие симптомы могут наблюдаться при болезнях позвоночника, неврологических расстройствах, патологиях мышц и других органов. Это как отраженные боли при легочных и сердечных заболеваниях, и заболеваниях желудочно-кишечного тракта, таки и боли при корешковых синдромах, при травме, остеохондрозе. Рассмотрим распространенные причины болей в спине и лопатках подробнее.
Шпидонов Геннадий Станиславович
Ростовский государственный медицинский университет (неврология)
Травмы
Травмы лопатки возникают двумя путями — при прямом воздействии (удар, падение) и опосредованно, при нагрузках по оси верхней конечности (падение на локоть, резкое сокращение мышц плечевого пояса). В первом случае возможна одновременная травма позвоночника, переломы ребер. Такие травмы встречаются в 50% серьезных ДТП. Сильная боль, ограничение подвижности, выраженный отек тканей, окружающих лопатку может наблюдаться и при сильном ушибе.
Остеохондроз
Остеохондроз — распространенная причина болей в спине и позвоночнике любой локализации, и также в области лопаток. Дегенеративно-дистрофические процессы в межпозвонковых суставах и дисках, возникающие вследствие нарушения питания и регенерации хряща, приводят к образованию протрузий и грыж, спазму мышц спины, снижению высоты межпозвонковых дисков. Возможно ущемление спинномозговых нервов, боли могут быть обусловлены корешковым синдромом.
Боль провоцируется наклонами или поворотами туловища, поднятием тяжести. Из-за сопутствующего воспаления мышц спины болевые ощущения могут усиливаться при поднятии и отведении рук. Возможна тугоподвижность позвоночника, сутулость, вынужденное положение пациента с небольшим наклоном вперед Боль может быть ноющей, стреляющей, опоясывающей грудную клетку. Некоторые пациенты описывая ее говорят, что у них такое чувство, как будто между лопатками что-то застряло.
Сколиоз
Сколиоз — болезнь, при которой происходит патологическое S-образное искривление позвоночника, преимущественно в коронарной плоскости. В результате происходит нарушение нормального распределения нагрузок и биомеханики. Предрасполагающими факторами сколиоза служат неправильная осанка, слабость мышц спины, детский возраст, неправильная организация рабочего места. Боли в спине при сколиозе обычно обусловлены спазмом, воспалением и напряжением мышц, неспособных удерживать и стабилизировать ослабленный позвоночник.
Для сколиоза характерны ноющие боли, проходящие в положении лёжа и усиливающиеся при длительном нахождении в положении стоя.
Кифоз
Кифоз — патологические искривление позвоночника в саггитальной плоскости, чаще возникающее в грудном отделе. В результате кифоза позвоночный столб начинает напоминать знак вопроса «?», может начаться формирование горба. Предрасполагающими факторами кифоза являются дефицит витамина D, остеопороз, неправильная осанка. Кифоз может провоцироваться травмой или туберкулёзом позвоночника. К экстремальному кифозу грудного отдела приводит болезнь Бехтерева.
Боли при кифозе, как и при сколиозе, обусловлены напряжением и спазмом мышц, так как на них приходятся чрезмерные нагрузки. При этом ощущается боль в мышцах спины и в области лопаток.
Шпидонов Геннадий Станиславович
Ростовский государственный медицинский университет (неврология)
Спондилоартрозы, спондилоартриты
Спондилоартроз — дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковых суставах, обусловленные нарушением питания суставного хряща, приводящие к постепенному разрушению сочленений позвоночника. Спондилоартрит — воспаление межпозвонковых суставов, возникающее в ответ на аутоиммунный или реактивный процесс (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, реактивные артриты). Исход и того и другого процесса — анкилоз или сращение межпозвонковых суставов, которое приводит к нарушению подвижности позвоночника. Разница в том, что в первом случае воспаление имеет вторичный характер и возникает в ответ на разрушение сочленений, а во втором случае — первичное воспаление приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям.
Боли при спондилоартритах и спондилоартрозах имеют ноющий характер, усиливаются в ночное время. Характерный признак — тугоподвижность и скованность позвоночника с утра, проходящая после гимнастики или физических нагрузок. Течение болезни хроническое волнообразное, с периодами обострений и улучшений. Боли могут локализуются не только между лопатками, но и по всему позвоночнику.
Протрузия и грыжа
Протрузии и грыжи межпозвонковых дисков — следствие далеко зашедшего остеохондроза позвоночника. Потерявший эластичность и упругость межпозвонковый диск, а точнее его периферическая часть, которая называется фиброзным кольцом, выпячивается под действием нагрузок, и образует протрузию. Если фиброзное кольцо разрывается, внутреннее содержимое диска выпадает наружу, образуя межпозвонковую грыжу. И протрузии, и грыжи межпозвонковых дисков могут вызывать ущемление корешков спинного мозга, выходящих через межпозвоночные отверстия. Возникает острая боль, защитное напряжение и спазм мышц. Боли могут отдавать в плечо, локоть, предплечье, и часто локализуются в области лопаток (при грыже или протрузии в грудном отделе позвоночника).
Радикулит
Острая боль, начинающаяся в межлопаточной области и продолжающаяся по ходу межреберных промежутков — самый частый признак радикулита. Она обусловлена ущемлением спинномозговых нервов грыжей или протрузией межпозвонкового диска. Реже причиной радикулита может быть опухоль, спондилез или смещение позвонков. Характерный признак болезни — боли провоцируются движениями в грудном отделе позвоночника, поднятием тяжести.
Плечелопаточный периартроз
Плечелопаточный периартроз — болезнь, сопровождающаяся болями в области плеча и лопатки, обусловленная артрозом плечевого сустава и воспалением окружающих его мягких тканей. Предрасполагающими факторами служат травмы и микротравмы плечевого сустава, интенсивные физические нагрузки у спортсменов и рабочих, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Плечелопаточный периартроз — наиболее распространенная причина острой боли в области лопаток и плечевого сустава.
Боли возникают постепенно, усиливаясь от эпизодических болей при физических нагрузках, при большой амплитуде движений в плечевом суставе (замахи рукой, броски, при заведении руки за спину). Затем боль становится постоянной, ноющей даже в покое. Из-за нее больной не может спать на на больной стороне. Боль в плече и спине отдает в лопатку. Возможны стреляющие боли при движении. Характерно резкое ограничение подвижности в плечевом суставе, больной не в состоянии поднять или отвести руку.
Невралгия
Ноющие боли в области лопаток, отдающие по ходу межреберных нервов — признак невралгии — хронического неврологического заболевания. Характерный признак — усиление болей при кашле, чихании, движении — боль становится острой, стреляющей. Причина болезни — раздражение корешков спинного мозга при болезнях позвоночника, спондилоартритах и спондилоартрозах, воспалении мышц. Обострение может провоцировать сквозняк, переохлаждение, физические нагрузки.
Боли в грудном отделе позвоночника. Боль и жжение между лопатками. Причины, лечение
Причина боли: грыжа или нет?
Легче всего было бы начать с «модных» грыж дисков. Но наша многолетняя практика (а также мировой опыт) показали, что грыжа диска в грудном отделе позвоночника – это большая редкость. Ниже приведен МРТ грыжи диска грудного отдела позвоночника – случай крайне редкий.
Если грыжа и обнаруживается на МРТ грудного отдела позвоночника, то, как правило, она не является основной причиной боли.
Что делать при боли в грудном отделе позвоночника и жжении между лопатками?
Диагностика и лечение проводятся в одном здании в Центре «Меддиагностика» по адресу г.Киев, левый берег, 250 м от метро Дарница, переулок Строителей, дом 4, смотреть карту.
Наиболее частые причины боли средней части спины (в грудном отделе позвоночника)
Спондилоартроз
Наиболее часто встречаемая причина боли в грудном отделе позвоночника – это патология суставов: межпозвонковых и реберно-позвонковых. Чаще – это спондилоартроз. Спондилоартроз – это дегенеративный процесс в суставах позвоночника.
Старение суставов, уменьшение высоты хрящевой ткани в суставах грудного отдела позвоночника ведет к воспалению этих суставов. Это так называемый болевой фасеточный синдром. Эта патология встречается часто и сопровождается жгучей болью межу лопатками или жжением между лопатками.
Мышечный спазм
Боль между лопаток и в грудной клетке моет усилена за счет вторичного перенапряжения околопозвоночных. Изучая состояние околопозвоночных мышц при фасеточном синдроме, нам удалось обнаружить закономерности как изменяются эти мышцы со временем.
Оказалось, если т.н. мышечный спазм не лечить вовремя, мышцы из состояния спазма переходят в состояние длительной контрактуры, а затем постепенно перерождаются в длинные тяжи. Эти «мышечные тяжи» болезненные при пальпации и могут быть источником самостоятельной боли.
Такие изменения в глубоких мышцах спины возможны потому, что в их мышечной ткани много т.н. красных волокон, которые могут длительное время пребывать в состоянии спазма. Эти «красные» мышцы практически не устают. Но и в состоянии длительного спазма они не могут находиться вечно. Поэтому и болят.
Такой спазм мышц бает боль в области ребер и в позвоночнике чаще между лопатками.
Другие мышечные проблемы, от которых болит спина в области лопаток и шеи
Боли могут возникать при перегрузке позвоночника от длительного сидения. Это происходит, когда человек сидит с невыставленной ровно спиной. Согнувшись, как на фото снизу. При отсутствии собственного мышечного корсета человек не может долго удерживать спину ровно. Мышцы перерастягиваются, возникает их спонтанная длительная активность и возникает мышечная боль в спине.
При нарушении осанки
Боль в спине и области лопаток при сколиозе
Боли в грудном отделе позвоночника бывают при сколиозе. Они чаще начинаются после полового созревания, когда увеличивается вес и становится больше подвижность позвоночника. Эти боли вызваны перегрузкой суставов позвоночника и околопозвоночных мышц.
Нестабильность позвоночника
Повышенная подвижность позвоночника называется нестабильностью.
Нестабильность позвоночника приводит к боли чаще при осевой (вертикальной) нагрузке, когда происходит стойкое смещение в суставах и перенапрягаются околопозвоночные мышцы.
Остеопороз
У немолодых людей жгучая боль между лопатками и в грудном отделе позвоночника могут быть вызваны остеопорозом, компрессионным переломом тел позвонков.
При остеопорозе могут болеть переломы ребер, которые тоже могут давать боль между лопаток и в околопозвоночных областях.
Опухоли грудного уровня
Возможны опухоли в грудном отделе позвоночника (см. МРТ ниже).
При болях в грудном отделе позвоночника обязательно рекомендуют МРТ для исключения опухолей и метастазов (снимок МРТ ниже).
Отраженные боли в спине
У немолодых людей боль в позвоночнике возможна при атеросклерозе и инфаркте миокарда. Это отраженные боли, которые можно первоначально принять за боль в спине.
Боли в спине могут быть следствием патологии органов грудной полости: сердца, легких, пищевода. Также боли в области грудного отдела позвоночника и в грудной клетке могут возникать при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника и некоторых участков толстого. Например, язва желудка или рак желудка как правило дают отраженные боли в спине. Приблизительно зоны локализации этих болей приведены на рисунке ниже:
К боли в спине и между лопатками нужно относиться серьезно, тщательно собирать анамнез, проводить ортопедические тесты и аппаратную диагностику для установления диагноза.
Диагностика причин болей в грудном отделе позвоночника, причин жжения в межлопаточной области
Диагностика болей в грудном отделе позвоночника облегчается тем, что в отличие от поясницы, этот отдел доступен для пальпации. Наиболее информативными методами исследования грудного отдела позвоночника являются рентген и МРТ. Причем эти методы ни в коем случае не дублируют друг друга, а только дополняют. Биомеханику позвоночника возможно оценить клинически и при помощи рентгена. В ряде случаев для этого понадобится рентген с функциональными пробами, как с осевой нагрузкой, так и без нее.
МРТ таких данных не дает.
Подозрение на остеопороз требует денситомтерии – определения плотности костной ткани. А также уточнения причины остеопороза с учетом тестирования некоторых желез внутренней секреции, которые управляют кальциевым обменом. При подозрении на остеопороз, кроме рентгена показана денситометрия (проверка плотности костной ткани).
Для диагностики остеопороза и контроля его лечения Центр «Меддиагностика» располагает цифровым рентгеном и денситометрией.
Для полноценной диагностике могут понадобится лабораторные исследования и УЗИ по показаниям.
Диагностика и лечение в Центе «Меддиагностика» проводятся в одном здании.
Лечение
Лечение при болевом фасеточном синдроме в грудном отделе позвоночника чаще проводится путем восстановления топографии позвоночного двигательного сегмента методами мануальной медицины или хиропрактики. Нередко приходится снимать воспалительный процесс в самих суставах или близлежащих мягких тканях путем локальных противовоспалительных процедур – медикаметозно или при помощи физиотерапии.
При нестабильности грудного отдела тактику определяет рентгенологическое, которое уточняет уровни гипермобильных и блокированных сегментов позвоночника. В любом случае показана стабилизация позвоночника за счет собственного мышечного корсета.
Особая тактика при остеопорозе. Остеопороз требует коррекции кальциевого обмена для повышения плотности костной ткани. Причем это касается не только приема кальция, но коррекции его всасывания, регуляции выведения и стабилизации гормональной функции щитовидной, паращитовидных желез. Иногда и гипофиза.
При подозрении на атеросклероз, стенокардию, инфаркт миокарда, которые могут сопровождаться болью в спине, проводят атеросклеротический тест (исследуют сосуды в наиболее поражаемых зонах) и проводят стресс тест при отсутствии противопоказаний (тредмил + ЭКГ).
Если боли в грудном отеле позвоночника обусловлены патологией органов брюшной полости, то помимо МРТ и рентгена грудного отела позвоночника, целесообразно провести УЗИ органов брюшной полости и пройти лабораторные исследования (какие – решает доктор в каждом конкретном случае). Отраженные боли при патологии внутренних органов купируются лечением основного заболевания.
Грыжи диска удалять только при наличии абсолютных показаний к операции, чаще — миелопатии (см. абсолютные показания к удалению грыжи диска). Вместе с тем нужно помнить, что операция по удалению грыжи диска на грудном отделе позвоночника сопряжена с большими рисками. Поэтому чаще используются методы нехирургического лечения боли в грудном отделе позвоночника и в области лопаток.
Боли при сколиозе рассматриваются как нестабильность позвоночника и лечатся с применением симптоматической терапии, плюс путем стабилизации позвоночника за счет собственного мышечного корсета. Нами разработаны специальные методы формирования осанки и стабилизации позвоночника, которые используются в Центре с начала 80-х годов прошлого столетия. Методы стабилизации постоянно совершенствуются.
Боли при артропатиях, артритах, спондилитах грудного отдела позвоночника лечатся согласно стандартам для каждого из этих заболеваний. Также применяются реабилитационные методы, широко представленные в Центре «Меддиагностика».
Тактика лечения зависит от установленного диагноза.
Лечение боли в грудном отделе позвоночника проводят: